Как распознать аппендицит у ребенка 5 лет

Аппендицит у детей

Содержание:

Аппендицит – воспалительное заболевание, возникающее в брюшной части тела, обычно требует хирургического вмешательства. Выявлены случаи, когда болезнь приводила к летальному исходу (по статистике 0,1% больных умирают от острой стадии).

Слово «аппендикс» можно расшифровать как «придаток, похожий на червя», располагается он с правой стороны брюшной полости. Именно его воспаление и принято называть аппендицитом. Это заболевание развивается, если просвет между аппендиксом и кишкой забивается.

информация Тяжелее всего данное воспаление переносят дети. Чаще всего аппендицит встречается в возрасте 7-10 лет, но болезнь может проявиться даже у малыша первого года жизни.

Классификация

Принято разделять аппендицит на простой и осложненный . Как правило, червеобразный отросток находится в правой подвздошной области, но он может расположиться и слева, а также в ретроцекальном, подпеченончном и тазовом пространстве.

По исследованиям, сделанным в последние годы, можно сказать, что аппендицит у ребенка может развиться как острый . так и хронический .

Причины появления аппендицита у детей

Аппендицит – состояние, которое развивается как результат противодействия нормальной работе червеобразного отростка и последующего бактериального вторжения.

Причиной могут стать попавшие в отросток:

Сюда же можно отнести некоторые аномалии: изгибы или перекруты кишки.

Уменьшение просвета кишки и гиперпродукция слизи повышают давление в ней, что может привести к отекам слизистой аппендикса и усилить напряжение его стенок. Как следствие, замедляется отток крови от отростка, что способствует скорейшему размножению бактерий.

опасно Уже через 12 часов в воспалительный процесс может быть вовлечена и брюшина. Нарушается артериальное кровоснабжение аппендикса и возникает тканевая ишемия, а также некроз стенки аппендикса. В самых запущенных случаях возможна перфорация стенки с выходом в брюшную полость гнойного и калового содержимого.

Обычно полное развитие аппендицита занимает 24-36 часов.

Детки в возрасте до двух лет крайне редко страдают от острого аппендицита, это обусловлено их особенным питанием и расположением червеобразного отростка. Появиться болезнь может только в случае слабого развития лимфатических фолликулов в том самом отростке.

Очень важна собственная микрофлора кишечника и отростка у детей, так как развитие аппендицита часто связывают с заболеваниями ОРВИ. отитом. синуситами, корью и другими. Такие заболевания, как туберкулез и брюшной тиф способны самостоятельно спровоцировать развитие аппендицита.

Причинами аппендицита могут послужить также:

Симптомы

Аппендицит не в каждом случае можно распознать с первого раза, ведь такое заболевание умеет маскироваться под другие недуги. Расположение у него тоже специфическое, далеко не всегда он находится в одном и том же месте, иногда его находят в других отделах брюшной полости. Статистика показывает, что лишь 30% соответствуют типичному заболеванию, остальные 70% требуют иного подхода.

Аппендицит у детей может иметь разные симптомы. Если расположение аппендицита нетипично, то симптомами болезни могут послужить:

Симптомы у детей до 3 лет

У ребенка до трех лет распознать болезнь достаточно трудно, ведь она зачастую не находится в каком-то определенном месте, а словно «разливается» по всему животу. В таком случае нужно обратить внимание на поведение малыша:

информация Родители также могут заметить рвоту и понос. аппендицит будет сопровождаться повышенной температурой (до 40° С) и резким ухудшением самочувствия крохи. Слизистые рта и язык становятся сухими, организм обезвоживается.

Симптомы у детей 3-7 лет

Если происходит развитие гнойного аппендицита . то состояние ребенка стремительно ухудшается: бледнеет кожа, ребенок испытывает чувство жажды, постоянно облизывает сухие губы.

Если болезнь сопровождается другой болезнью (например, корью), аппендицит может проявиться в виде тошноты, рвоты, диареи.

Диагностика аппендицита

Для того чтобы выявить болезнь, можно пройти ряд процедур:

1. Клинический анализ крови . При появлении заболевания повышается количество белых клеток в крови, проявиться они могут уже на начальной стадии, однако нужно помнить, что повышенное наличие этих клеток может быть показателем любого другого заболевания воспалительного характера.
2. Рентген брюшной полости . За счет такого исследования можно выявить копролит (маленький кусок фекалий, перегородивший выход из червеобразного отростка), который зачастую является причиной возникновения аппендицита.
3. УЗИ . К сожалению, может указать на заболевание аппендицита лишь в половине случаев, так как ультразвуковое исследование может вывести другие заболевания, имеющие близкое расположение с червеобразным отростком. Чтобы точно знать, что УЗИ показывает именно аппендицит, нужно быть уверенным, что других болезней быть не может.
4. Компьютерная томография . Помогает подтвердить диагноз аппендицита в большинстве случаев.
5. Лапароскопия . Помогает наверняка определить болезнь. Через маленькое отверстие в брюшной полости пропускается трубка, через которую врач может увидеть червеобразный отросток и другие органы. Если болезнь подтверждается, аппендицит можно сразу удалить.

Лечение аппендицита у детей

важно Аппендицит у детей требует обязательного лечения хирургическим путем. При появлении боли можно принять но-шпу, после чего вызвать врача. Нельзя применять болеутоляющие средства, также запрещено применять грелки и согревающие компрессы! При острых болях вызвать неотложную помощь.

В больнице сначала придется пройти ряд процедур, чтобы выявить болезнь. Если диагноз подтвержден – ребенка отправят в хирургическое отделение. В случае, когда нет никаких сомнений в том, что у малыша именно аппендицит – проводится операция (её проводят под общим обезболиванием).

Осложнения детского аппендицита

Профилактика аппендицита у детей

Именно своевременное обращение к врачу по подозрению на аппендицит является лучшей профилактикой, чтобы избежать развития осложнений у ребенка.

Юлия Литвиненко

Как определить аппендицит у детей и при каких симптомах срочно необходима операция?

Аппендицит считается самым распространенным хирургическим заболеванием в детской медицине. Почти ¾ всех экстренных операций у детей приходится на острое воспаление аппендикса, причем более всего ему подвержены школьники (более 80% случаев), а доля детсадовцев и малышей в заболеваемости аппендицитом составляет 13% и 5% соответственно.

Особенность детского аппендицита - в его стремительном развитии, быстром появлении осложнений, в том числе некроза слепой кишки и перехода воспаления на брюшину с возникновением перитонита. Вторая проблема, которая усложняет течение болезни, – трудности с ее диагностикой.

Воспаление червеобразного отростка (так еще называют аппендикс) умеет «маскироваться» под отравление, метеоризм и прочие желудочно-кишечные патологии. Жалобы ребенка могут быть неясными, а родители далеко не в первую очередь рассматривают появившиеся симптомы как проявление опасного для жизни заболевания.

Аппендицит у детей: причины возникновения

Аппендикс – часть толстой кишки, которая представляет собой отросток, по форме напоминающий червя и заканчивающийся слепым концом. Функции этого органа в человеческом организме до сих пор не ясны, и по этому поводу существует множество гипотез. Одно время медики выступали за превентивное удаление аппендикса в качестве способа профилактики его воспаления, однако такая практика не прижилась. К тому же ученые один за другим стали высказывать предположения о важной роли этого рудиментарного отростка в поддержании иммунитета.

Причиной воспаления аппендикса является сужение или закупорка с последующим развитием в его полости бактериальной флоры. Обструкция отростка может быть вызвана попаданием каловых камней, инородных предметов, паразитов, перекрутом, врожденными аномалиями строения слепой кишки.

Механическое закрытие просвета червеобразной кишки и нарушение оттока слизи приводят к повышению давления внутри аппендикса, отеку слизистой оболочки и напряжению стенок. Как результат – ухудшение кровоснабжения этой части кишечника, застой венозной крови и размножение микробного содержимого. Уже через 12 часов червеобразный отросток воспаляется, и если закупорка не проходит самопроизвольно, в стенки кишки перестает поступать артериальная кровь, что грозит развитием некроза участков, подвергающихся ишемии.

Следующая стадия болезни – разрыв аппендикса и излитие в брюшную полость продуктов воспаления: гноя и фекальных масс. Весь этот процесс у детей развивается стремительно – всего за 1 – 3 суток.

Малыши до 2-х лет достаточно редко страдают от острого аппендицита. Во-первых, это обусловлено характером питания детей младшего возраста. Во-вторых, анатомически червеобразный отросток малыша отличается от аппендикса взрослого: он шире и короче, поэтому легче опорожняется. В-третьих, в детском кишечнике пока недоразвиты лимфатические узлы – они окончательно формируются к возрасту 6-8 лет и при набухании могут служить причиной обструкции аппендикса.

Что касается патогенной микрофлоры, то она всегда фоново присутствует во всех отделах кишечника, и при возникновении благоприятной для нее ситуации начинает размножаться, вызывая воспалительные процессы. Второй путь попадания микробов в аппендикс – через кровь и лимфатическую жидкость из очагов инфекции в носоглотке и прочих органах. Так, установлена взаимосвязь между возникновением аппендицита и недавно перенесенными вирусными заболеваниями, ангиной, синуситом, отитом. Отдельные инфекции, такие как брюшной тиф, туберкулез, амебиаз - являются прямой причиной острого аппендицита.

Факторы, которые повышают риск развития воспаления аппендикса у детей:

Виды детских аппендицитов

Воспаление аппендикса у детей классифицируют по степени тяжести процесса и характеристикам деструктивных процессов, протекающих в отростке:

Второй и третий вид заболевания могут сопровождаться перфорацией (разрывом) аппендикса, но это происходит не всегда, у детей достаточно часто сохраняется целостность рудиментарного органа. Иногда встречаются случаи самопроизвольного выздоровления, а также не исключен переход воспаления в хроническую форму с периодическими рецидивами.

Еще одна особенность аппендицита у детей – множество вариантов его локализации. Червеобразный отросток у детей может располагаться в разных местах брюшной полости: в левом и правом подреберье, под печенью, в тазовом пространстве и т.д. что значительно осложняет диагностику заболевания.

Признаки аппендицита у детей: основные симптомы и диагностика заболевания

Острый аппендицит у детей является заболеванием с большим процентом ошибочного диагностирования. То есть, с одной стороны, зачастую смазанная симптоматика не позволяет врачу сразу заподозрить аппендицит, особенно у детей, которые не могут точно описать свои жалобы. За то время, пока один за другим отпадают другие диагнозы, воспаление прогрессирует и может достичь опасной стадии.

С другой стороны, многие признаки болезни характерны для других заболеваний, и у ребенка, поступившего в хирургический стационар с подозрением на аппендицит, в итоге оказывается совсем другая проблема. С повсеместным распространением ультразвуковой диагностики выявить аппендицит и дифференцировать его от других патологий стало гораздо легче.

Классическое течение воспаления у детей характеризуется постепенным прогрессированием симптомов:

1. На начальном этапе болезни возникает боль под ложечкой или вокруг пупка, которая с течением времени локализуется в обычной области расположения червеобразного отростка – в подвздошной зоне с правой стороны. Ребенок из-за боли старается принять вынужденную позу, при которой ощущения становятся менее интенсивными. Как правило, это положение лежа на спине или на правом боку. На левом же боку, напротив, болевой синдром усиливается. Если большие дети легко могут указать на место и характер боли, то у малышей о ее наличии можно догадаться только по общим признакам дискомфорта: плачу, нарушениям сна, отсутствию аппетита.
2. Следующий симптом аппендицита – рвота. После нее ребенку не становится легче. Частота позывов может быть разной, но чаще у взрослых детей она ограничивается одним разом, у маленьких бывает многократной.
3. Воспалительный процесс у детей младшего возраста в большинстве случаев протекает с повышением температуры до высоких значений, то же наблюдается и у старших, если болезнь носит осложненный характер. При простом аппендиците температура может колебаться в субфебрильном диапазоне.
4. Состояние языка является показательным индикатором воспаления: обычно при заболевании аппендикса возникает обильный белый налет. Чем тяжелее форма воспаления, тем большая часть языка белеет: при катаральной - покрывается только корень, при более сложных вариантах течения налетом обложен весь язык. При гангренозном аппендиците помимо налета наблюдается еще и сухость языка.
5. Воспаление аппендикса может проявляться нарушениями стула: запорами у больших детей, диареей - у маленьких. В некоторых случаях, когда отросток расположен вблизи от мочевых органов, возможны проблемы с мочеиспусканием.

Отдельного внимания заслуживают клинические проявления воспаления при нетипичном расположении аппендикса. В этом случае боль будет локализоваться в других местах, а такие признаки, как напряжение живота и усиление болезненности при его ощупывании могут быть смазаны:

Особую опасность при атипичной локализации аппендицита представляет его гангренозная форма. Она отличается неясно выраженной картиной даже при нормальном расположении отростка: боль умеренная, живот не напряжен, состояние ребенка удовлетворительное. А в случае с неправильным положением кишки развитие болезни может носить еще более скрытый характер.

Клиника аппендицита у детей до 3-х лет имеет свои особенности:

Затрудненная диагностика аппендицита приводит к тому, что примерно в четверти – половине всех случаев заболевания у детей заканчивается перфорацией стенки отростка, что чревато распространением инфекции по брюшной полости вплоть до развития перитонита. Поэтому при неясных симптомах рекомендуется отправлять детей на УЗИ, точность постановки диагноза при котором составляет до 95%. При аппендиците ультразвук показывает увеличенный в диаметре червеобразный отросток, а при его разрыве – флегмону, свободную жидкость в брюшной полости.

Также обязательно проводится внешний осмотр живота с его пальпацией (определение мышечного напряжения, интенсивности и локализации боли). При осмотре врач определяет признаки раздражения брюшины. Исследование мочи и крови на предмет выявления в организме воспалительного процесса показывает повышенное содержание лейкоцитов и других медиаторов воспаления.

В качестве вспомогательных методов возможно проведение КТ брюшной полости, рентгеновского снимка. При хроническом течении болезни назначается ряд анализов, которые позволяют дифференцировать аппендицит от других заболеваний (анализы кала, эндоскопические исследования желудочно-кишечного тракта).

Осмотр маленьких детей делают во время сна. Девочкам-подросткам врач-хирург может выдать направление к детскому гинекологу для исключения беременности и проблем по женской части.

В крайнем случае с диагностической целью назначают лапароскопию, но чаще всего это операция делается уже для окончательного подтверждения аппендицита и, одновременно, удаления воспаленного органа.

Лечение аппендицита у детей - операция

Основной метод лечения заболевания – оперативный. Выбор способа хирургического удаления аппендикса зависит от степени болезни. Неперфорированный аппендикс чаще вырезают лапароскопическим путем, вводя в брюшную полость инструменты и видеокамеру через небольшие разрезы. После такой операции ребенок около недели находится в стационаре под наблюдением врачей.

Если аппендикс лопнул, проводят открытую полостную операцию: поврежденную часть кишечника удаляют и очищают брюшную полость от гнойно-фекального содержимого. Такое вмешательство гораздо более травматичное и требует длительного периода восстановления с обязательной антибиотикотерапией.

Трудности послеоперационного периода у детей заключаются в том, что малышам тяжело придерживаться врачебных предписаний: не кушать, не пить, соблюдать постельный режим, обращать внимание на признаки хирургических осложнений. Лихорадочное состояние, подъем температуры у ребенка могут говорить о развитии осложнений, например, гнойного абсцесса. Частым последствием деструктивных форм аппендицита является развитие спаечной болезни.

Всем родителям следует знать, что при подозрении на аппендицит ни в коем случае нельзя ставить на живот грелки, делать клизмы, давать ребенку слабительные препараты и анальгетики. Чем быстрее маленький пациент будет доставлен в больницу, тем больше шансов, что аппендицит для него закончится с минимальными потерями для здоровья. У детей промедление с госпитализацией – зачастую вопрос жизни и смерти, поэтому при любых диспепсических проявлениях, болях в животе (острых, ноющих, длящихся в течение нескольких часов), температуре «непростудного» происхождения нужно вызывать врача.

Срочно звоните в скорую помощь, если у ребенка появились перечисленные симптомы и наблюдаются такие признаки:

Профилактика аппендицита у детей заключается в соблюдении общих принципов правильного питания и мер по защите здоровья ребенка, обеспечивать которые – прямая обязанность родителей:

1. Это, прежде всего, режим питания и сбалансированный рацион.
2. Необходимо следить за регулярностью стула у ребенка и отсутствием проблем с пищеварением.
3. Своевременно выявлять и устранять источники инфекций в организме.
4. Заботиться о гигиене ребенка, приучать его к чистоплотности.

Острый аппендицит: как распознать первые симптомы у детей и что нельзя делать при воспалении

Аппендицит такая вещь, что лучше поднять панику и доехать до больницы, и узнать что поводов для беспокойств нет, чем выжидать. На кону стоит жизнь и это как раз тот случай, когда перестраховка полностью оправдана. Ведь много случаев, когда по времени не успевали буквально на полчаса и всё - человека нет. Если болит живот - сразу к врачу.

Особенно страшно, когда боли у ребят, которые не говорят. Они и рассказать не способны о характере боли и даже показать, где больно. Я всегда вызываю доктора или самостоятельно везу ребёнка в поликлинику, когда что-либо приключилось с животиком, да ещё и температура поднялась.

Мы два года назад у старшей дочки (ей на тот момент было 2,4 года) прошляпили аппендицит. С утра проснулась и стала жаловаться на боль в животике, мы не придали большого значения, так как накануне были на дне рождения у знакомых и она могла попросту много чего скушать, а сейчас мог быть понос. Ближе к обеду у нее поднялась небольшая температура - решили перестраховаться и поехали к участковому педиатру. Осмотрев ее она предположила панкреатит и отправила домой. А к вечеру малышка уже не смогла встать на ноги тогда мы быстренько собрались и поехали в больницу. Сразу с приемного покоя нас отправили в операционную. Результат - перитонит. Проблема в том, что животик не надо греть, а малышка лежала полдня на папе, так как говорила, что ей так легче, животик не болит. К слову сказать, что все две недели я лежала с ней, несмотря на то, что сама была на 20 неделе беременности.
Так что мой вам совет, девочки: никогда не относитесь к проявлениям любой болезни с легкостью. Под обычными признаками может скрываться большая опасность.

Наш проект посвящен вопросам здоровья, развития, ухода и воспитания детей. В наших статьях мы затрагиваем вопросы физического и психологического развития малышей от самого рождения. Мы расскажем в чем заключаются особенности каждого периода в жизни ребенка. Также вы найдете раздел про детские болезни: как вовремя распознать симптомы, правильно диагностировать заболевание и наиболее действенные и безопасные методы лечения.
Внимание! Информация предоставлена для ознакомления и не может являться руководством для самостоятельной диагностики и лечения

Copyright 2016 Наши пупсики: online журнал для родителей Копирование материалов с сайта разрешено только при указании активной ссылки на источник

Как определить признаки аппендицита у ребенка?

Как проявляется острый аппендицит?

В связи с распространенностью этого заболевания, в учебниках по хирургии многократно описана классическая симптоматика. Она характерна для взрослых и детей старше 10 – 12 лет. Пациент жалуется на сильные боли в животе. Сначала они появляются в верхних отделах – в эпигастральной области, дискомфорт в которой принято связывать с заболеваниями желудка. В течение первых 12 часов болезни боль мигрирует в правый нижний отдел живота, приобретает ноющий характер, отмечается её усиление при физической нагрузке. Типичное перемещение боли получило название симптома Волковича-Кохера.

В связи с неприятными ощущениями человек щадит правую половину живота. Боль усиливается в положении лежа на левом боку, а также при попытке поднять прямую правую ногу вверх из положения лежа на спине. К нарушению самочувствия присоединяется тошнота, возможна однократная рвота. Отмечается задержка стула и газов. Поднимается температура тела – в случае неосложненного острого аппендицита она не бывает выше 38°С. При осмотре ротовой полости обращает на себя внимание сухой, покрытый налетом язык.

Хирург приемного покоя дежурного стационара, куда попадают такие больные после обращения за помощью, пристально осмотрит живот – есть ли асимметрия, втянутость или отечность передней брюшной стенки, напряжены ли мышцы. Только опытные руки смогут проверить дополнительные симптомы посредством неторопливого и внимательного ощупывания живота и достоверно распознать аппендицит.

Чем опасен острый аппендицит?

У взрослых и детей старше 10 – 12 лет наибольший риск представляет флегмонозный аппендицит. При этом червеобразный отросток становится похожим на мешочек, до отказа заполненный жидким гноем, и может прорваться в брюшную полость. Если аппендикс лопнет, разовьется перитонит – разлитое воспаление по всему животу. Тогда операцию придется выполнить в большем объеме, чтобы тщательно промыть антисептиками брюшную полость от гноя. Потребуется длительный курс нескольких антибиотиков и долгое лечение в стационаре.

Детский организм не способен самостоятельно обуздать инфекцию и ограничить воспаление лишь в одном участке брюшной полости. Легко вовлекаются окружающие органы – петли кишечника, органы малого таза, печень. Однако наиболее вероятное осложнение – системная реакция воспаления (сепсис, в народе – заражение крови) из-за незрелости иммунного ответа. Поэтому чем раньше родители заподозрят неладное, тем выше вероятность быстрого выздоровления.

Чем отличаются проявления острого аппендицита у детей?

Детский организм имеет некоторые особенности анатомического устройства касательно червеобразного отростка.

1. Аппендикс часто расположен выше, чем у взрослых, и более подвижен. Он может лежать ближе к срединной линии живота, глубоко в тазу или позади прямой кишки. Поэтому место наибольшей болезненности может отличаться от обычного.
2. У взрослых просвет червеобразного отростка закрыт специальной заслонкой, защищающей от попадания инфекции из толстой кишки. У детей она не сформирована.
3. Аппендикс у детей имеет форму морковки с широким основанием и узким окончанием, что открывает ворота для микрофлоры толстой кишки.
4. У взрослого человека есть специальная жировая ткань внутри брюшной полости (большой сальник). При возникновении острого воспаления где-либо в животе он, словно салфетка, оборачивает больное место, не давая инфекции распространиться на окружающие органы. У детей он недоразвит и не справляется с этой функцией.

Кроме того, организм ребенка более бурно реагирует на любое заболевание – сильнее выражена интоксикация, выше температура тела, острее изменения в общем анализе крови.

Как определить аппендицит у детей 8 – 9 лет?

Симптомы аппендицита у ребенка младшего школьного возраста несколько отличаются от взрослых. Наиболее часто встречаются следующие признаки:

Симптомы появляются именно в этом порядке, что также является диагностическим критерием. Вот почему важно, чтобы родители или ребенок хорошо представляли, как возникло и изменялось во времени неблагополучие.

Острый аппендицит у детей 5 – 7 лет и младше

Чем младше ребенок, тем менее зрелы его защитные силы. Дети дошкольного возраста, особенно не достигшие 3 лет, очень плохо переносят заболевание. Как правило, они поступают в стационар уже в тяжелом состоянии, с выраженной интоксикацией. Лихорадка достигает высоких цифр – 39°С и более. Быстро наступает обезвоживание организма в связи с многократно повторяющейся рефлекторной рвотой (у маленьких детей почти любое неблагополучие от кишечной инфекции до пневмонии сопровождается рвотой). Для них также характерен понос, что редко встречается у более старших ребят.

Именно в этом возрасте доктор испытывает наибольшие трудности в диагностике – ведь малыш не может рассказать о своих ощущениях, не дает себя осмотреть. Это вынуждает хирурга прибегнуть к пальпации живота во время сна ребенка. Иногда сон приходится вызывать инъекцией специальных препаратов. Из-за сложностей в определении аппендицита у маленьких детей всех ребят младше 3 лет с болью в животе положено госпитализировать в стационар, где обязательно динамическое наблюдение хирурга.

Симптомы острого аппендицита могут сильно различаться в зависимости от возраста пациента и индивидуальных особенностей его анатомического устройства. Поэтому при малейшем подозрении на это заболевание следует обратиться в дежурный хирургический стационар. Только опытные руки доктора могут определить тактику лечения – наблюдение, немедленную операцию или перенаправление к специалисту другого профиля (инфекционисту, педиатру и др.).

Источники:
deti.baby-calendar.ru, stopgemor.ru, www.pupsek.com, mojkishechnik.ru

Следующие:

• Остеохондропатия пяточной кости у детей мкб
• Халязион нижнего века у ребенка лечение картинки

Поделитесь своим мнением

Имя *

Почта *

Тект *

Сумма цифр:

Вас может заинтересовать

Гипотрофия у детей 1 степени

Понос при ацетоне у детей смекта

Лечение лишая у детей мази форум

Стоматит на щеке у ребенка фото

Популярное

У ребенка болит ухо отипакс не помогает что делать

( Читали 9)

Реактивный артрит у детей форум

( Читали 8)

Характеристика связной речи у детей с онр

( Читали 6)

Ячмень у маленького ребенка фото

( Читали 2)