Вторичная профилактика ревматизма у детей

Лечение и профилактика ревматизма у детей

Лечение . ранняя госпитализация, строгий постельный режим в течение 6—8 недель. Расширение режима проводят постепенно в зависимости от состояния ребенка и под контролем функциональных проб. Широко используют свежий воздух. Важно создать физический и психический покой. Внимательное, ласковое отношение к ребенку должно сочетаться с правильной организацией его досуга, в котором следует использовать различные средства воспитательно-педагогической работы (настольные игры, рисование, лепка, в небольшом объеме учебные занятия). Полноценная диета, богатая белком и витаминами ограничение соли и жидкости. При стихании активности процесса, улучшении общего состояния проводят лечебную гимнастику .
Применяют ацетилсалициловую кислоту по 0,15—0,2 г в сутки на год жизни, амидопирин по 0,15 г в сутки на год жизни, но не более 1,5—2 г в сутки (суточную дозу делят на 3—4 приема). Реже назначают салицилат натрия по 0,5 г в сутки на год жизни бутадион — детям дошкольного возраста по 0,05 г, детям школьного возраста по 0,075—0,1 г 3 раза в сутки.
Препараты применяют в течение 1,5—2 недель, затем по мере стихания процесса дозу снижают на J/4, через 2 недели — на 54, в дальнейшем на 3/4 первоначальной дозы. Курс лечения — не менее 10 недель. При хронических гнойных очагах инфекции, присоединении ангины, пневмонии показаны антибиотики.
При клинических проявлениях диффузного миокардита или эндомиокардита наряду с салицилатами показаны гормоны. Преднизолон назначают из расчета 0,5 — 1 мг на 1 кг веса в сутки (но не более 30 мг в сутки). Каждые последующие 5—7 дней суточную дозу снижают на 5 мг, в течение последних 5—7 дней назначают по 5 мг через день. Продолжительность курса около 6 недель. Во время лечения гормонами и в течение двух недель после их отмены назначают поочередно амидопирин и ацетилсалициловую кислоту в полных дозах, чередуя их каждые 2 недели назначают также антибиотики в течение 7—8 дней и диету, бедную солями натрия и богатую солями калия.
При недостаточности кровообращения II — III степени внутривенно медленно вводят 0,05% раствор строфантина по 0,1—0,2—0,4 мл с 20 мл 20% раствора глюкозы в течение 5— 6 мин. или 0,06% раствор коргликона по 0,4—0,8 мл с 20 мл 20—40% раствора глюкозы.

Курс лечения 10— 14 инъекций. Применяют настой из травы горицвета (4. 200) по одной стол. л. 3—4 раза в день. Курс лечения 10—14 дней. Назначают преднизолон из расчета 1—1,5 мг на 1 кг веса высшая суточная доза 40— 60 мг. При болях в области сердца, нарушении сна назначают бромурал по 0,15—0,3 г один раз в день, фенобарбитал по 0,02—0,05 г один раз в день. При болях в суставах применяют сухое тепло, УВЧ. соллюкс, синий свет и т. д. Показаны поливитамины, разгрузочные дни. калиевая диета (400—500 г печеного картофеля, 300 мл кефира, 200 г чернослива или изюма), фруктово-творожная диета рекомендуется ограничение поваренной соли .
После выписки из стационара ребенка направляют в местный санаторий для детей, страдающих ревматизмом .
Климатобальнеологическое лечение проводится в санаториях Кисловодска, Сочи, Мацесты, Одессы, Друскининкая и др.

Лечение ревматизма в активной фазе должно проводиться в стационаре и быть комплексным. Режим первые 12—14 дней постельный. Далее он расширяется каждые две недели под контролем функциональных проб. Соответственно назначается лечебная физическая культура (см. выше).
Диета полноценная, богатая белком и витаминами (С, В1, В2). Препараты кальция (по показаниям — и калия). Ацетилсалициловая кислота (аспирин) 0,2—0,25 г на год жизни в сутки или амидопирин (пирамидон) 0,15—0,2 г на год жизни, но не более 2—2,5 г (салицилат натрия и бутадион у детей применяются реже). В зависимости от состояния больного доза препаратов постепенно уменьшается. После выписки из стационара в течение 1 мес. назначают половину первоначальной дозы.
Кортикостероидные препараты показаны при III и II степени активности ревматизма при I степени — лишь в случаях первичного выявления значительных сердечных поражений. У больных без недостаточности кровообращения и с недостаточностью I и Па степени кортикостероиды назначаются сначала в максимальной дозе из расчета 0,8—1 мг преднизолона на 1 кг веса в сутки. Триамсинолон и дексаметазон в эквивалентных количествах: 5 мг преднизолона = 4 мг триамсинолона = 0,75 мг дексаметазона. Максимальная доза дается 8—14 дней, далее она уменьшается каждые 6—12 дней и к концу лечения составляет 5—2,5 мг преднизолона в сутки. Курс лечения 35—45 дней.
При недостаточности кровообращения II—III степени кортикостероиды назначаются строго индивидуально, обычно после подготовки сердечными, диуретическими и другими средствами. Начальная доза препарата небольшая (не более 10—15 мг преднизолона в сутки) с постепенным увеличением до полной в соответствии с реакцией больного на лечение. Длительность лечения у тяжелых больных достигает 50— 60 дней. В ряде случаев необходимы повторные курсы. Отмена кортикостероидов всегда должна быть постепенной. Непременным условием успеха терапии тяжелых больных ревматизмом является комплексность и профилактика побочных явлений кортикостероидов (см. Гормонотерапия в педиатрии).
При тяжелом течении болезни с явлениями дистрофии, а также при назначении кортикостероидов в дозе 1 мг на 1 кг веса показаны анаболические препараты: метандростенолон (неробол) в дозе 0,2— 0,3 мг на 1 кг веса в сутки нероболил 15— 20 мг 1 раз в неделю ретаболил 25—50 мг 1 раз в 3 недели. Курс лечения не более 3—4 недель.
Антибиотики назначаются в возрастных дозах. Первые 2—3 недели пенициллин (стрептомицин, тетрациклин), далее по показаниям — бициллин.
При хорее наряду с противоревматической терапией применяются резерпин, фенобарбитал (люминал), аминазин, триоксазин, физиотерапевтические процедуры (см. Хорея).
Сердечные гликозиды и диуретические препараты показаны при недостаточности кровообращения (см. Кровообращение, недостаточность).
В периоде стихания активности ревматизма ребенка направляют в местный санаторий на 2—3 мес. где постепенно его переводят на обычный возрастной режим и где он получает противорецидивное лечение. После выписки домой дети должны находиться под наблюдением врачей ревмокабинетов.

Профилактика ревматизма включает комплекс мероприятий. Дети, часто болеющие ангиной, хроническим тонзиллитом, катаром верхних дыхательных путей, а также перенесшие скарлатину. должны находиться на учете у врача-ревматолога. Следует добиваться разумного закаливания здоровых детей дети с очагами хронической инфекции должны подвергаться лечению с целью предупреждения рецидивов детям, перенесшим ревматическую атаку, после выписки из стационара в течение 3—6 мес. 1 раз в неделю весной и осенью назначают внутримышечно бициллин: детям дошкольного возраста по 300 000 ЕД, детям школьного возраста по 600 000 ЕД.
В неактивной фазе ревматизма бициллин назначают 2 раза в год: весной и осенью в той же дозе 1 раз в неделю в течение 6 недель. Одновременно назначают ацетилсалициловую кислоту по 0,1 г на год жизни в сутки: 1/3 дозы утром и 2/3 — вечером в течение 6 недель, а также аскорбиновую кислоту.
При возникновении ангины, обострении хронического тонзиллита и других очагов инфекции с первого дня болезни назначают пенициллин внутримышечно ежедневно по 200 000 ЕД в возрасте 3—6 лет, по 300 000 ЕД в возрасте 7—10 лет и по 400 000 ЕД детям более старшего возраста в сочетании с антиревматическими средствами (амидопирин, ацетилсалициловая кислота, анальгин) из расчета 0,2 г на год жизни (суточная доза) в первые 3—5 дней и по 0,1 г на год жизни в последующие дни. Курс лечения 10 дней.

Профилактика ревматизма первичная состоит в повышении общей сопротивляемости детского организма, чему способствуют закаливание, дозированная физическая культура и спорт, правильный режим дня, рациональное питание, организованные с первых лет жизни. Необходимо предупреждение и своевременная санация очагов инфекции.
Медикаментозной (вторичной) профилактике ревматизма подлежат: дети с пороком сердца — в течение 5 лет после последней атаки (позже — по индивидуальным показаниям) дети без пороков сердца — в течение 3 лет после атаки дети с вялым течением ревматизма — в зависимости от состояния, но не менее 3 лет дети, «угрожаемые» по заболеванию ревматизмом. Медикаментозная профилактика состоит в назначении весной и осенью на 6 недель бициллина и ацетилсалициловой кислоты (аспирина). Бициллин-1 и бициллин-3 вводят внутримышечно 1 раз в неделю 300000—600000 ЕД. Курс — 6 инъекций. Бициллин-5 вводят по 1000000—1 500000 ЕД 1 раз в 3 недели (всего 2 инъекции). Одновременно назначают ацетилсалициловую кислоту внутрь из расчета 0,1 г на год жизни в сутки. В случае непереносимости пенициллина и бициллина профилактика проводится только ацетилсалициловой кислотой.
Наиболее важны профилактические мероприятия при обострении хронического тонзиллита, фарингита, повторных катарах дыхательных путей. С первого дня болезни необходимо назначить пенициллин на 7—10 дней и антиревматические препараты (ацетилсалициловая кислота, амидопирин) на 12—14 дней. Детям с тяжелым, часто рецидивирующим течением ревматизма бициллин необходимо назначать на весь осенне-зимне-весенний период, оставляя свободными, если позволяет состояние, только летние месяцы. По индивидуальным показаниям таким детям назначают резохин (хлорохин, делагил) внутрь 0,125— 0,25 г 1—2 раза в сутки в течение 3—6 мес.
Детям с пороками сердца и особенно с недостаточностью кровообращения показана повторная плановая госпитализация для проведения профилактического лечения (И. А. Кассирский). Настойчивая терапия в активной фазе ревматизма и профилактические мероприятия позволяют уменьшить число рецидивов и улучшить исход болезни.

Первичная и вторичная профилактика ревматизма и его рецидивов

Различают первичную и вторичную профилактику ревматизма. Первичная профилактика - это комплекс мероприятий, направленных на снижение заболеваемости стрептококковой инфекцией, а в случае ее возникновения - правильное и своевременное лечение. Первичная профилактика ревматизма включает в себя организацию здорового быта: прогулки на свежем воздухе, своевременное проветривание жилых и рабочих помещений, регулярное и полноценное сбалансированное питание, закаливание организма. Сюда входит и своевременная изоляция заболевшего стрептококковой инфекцией с последующим наблюдением за людьми, бывшими с ним в контакте, в течение как минимум 7 дней.

При возникновении эпидемии стрептококковой инфекции в коллективе или одновременном появлении нескольких случаев острого ревматизма (особенно и тесном коллективе интернате, санатории, воинской части и т. п.) необходима не только изоляция заболевших, но и бициллинопрофилактика всех контактировавших с заболевшими лиц. Однократно внутримышечно вводится бициллин-5 (дошкольникам - 750 тыс. ЕД, школьникам и взрослым - 1500 тыс. ЕД) или бициллин-1 (дошкольникам - 600 тыс. ЕД, школьникам и взрослым- 1200 тыс. ЕД).

Первичная профилактика ревматизма- это также своевременная и правильная санация очагов хронической инфекции, особенно в носоглотке (тонзиллиты, гаймориты, синуситы, фарингиты). Особенно важно проводить санацию носоглотки у детей, подростков, лиц молодого возраста, страдающих частыми обострениями носоглоточной инфекции, а также происходящих из семей, где есть больные ревматизмом. Санация очагов инфекции должна быть по возможности радикальной, но методы лечения определяются врачами-специалистами.

Огромное значение имеет правильное и вовремя начатое лечение стрептококковой инфекции. Считается, что правильное лечение, начатое не позднее 3-го дня от начала стрептококковой инфекции, практически исключает ревматизм. Лечение острых стрептококковых инфекций проводится антибиотиками в течение 10 дней как правило, это введение пенициллина в дозировке 100-300 тыс. ЕД на килограмм массы тела в сутки или эритромицина - детям 30 мг на килограмм массы тела в сутки, взрослым - 150-200 тыс. ЕД в сутки. Одновременно с назначением антибиотиков рекомендуется принимать противовоспалительные средства: ацетилсалициловую кислоту, метиндол, бруфен в течение 7-10 дней.

После перенесенной стрептококковой инфекции больной должен быть тщательно обследован: необходимо сделать анализы крови и мочи, и только при нормальных показателях допускается выписка в детский сад, школу или на работу. После перенесенной ангины пациент в течение 2-3 месяцев нуждается в наблюдении педиатра или терапевта, а также ревматолога.

Заканчивая разговор о первичной профилактике ревматизма, хочется сказать, что ответственность за нее несут не только медицинские работники. Речь идет не только о правильном питании и организации быта. Люди должны сознательно и со вниманием относиться к своему здоровью и своевременно обращаться за медицинской помощью.

Вторичная профилактика ревматизма у детей

Вторичная профилактика ревматизма - это комплекс мероприятий, направленных на то, чтобы предупредить рецидивы и прогрессирование заболевания улиц, уже перенесших ревматическую атаку. Поскольку ревматизм имеет склонность к рецидивирующему течению, профилактика включает в себя длительные многолетние мероприятия. Основная роль отводится диспансерному наблюдению, которое осуществляет ревматолог поликлиники или специализированные ревматологические центры.

Направления вторичной профилактики:

- повышение сопротивляемости организма: лечебная физкультура, общий оздоровительный режим, правильное питание, закаливание и пр.

- бициллинопрофилактика, направленная на борьбу со стрептококковой инфекцией

- проведение длительной антиревматической терапии нестероидными противовоспалительными препаратами

- санация хронических очагов инфекции.

Бициллинопрофилактика - это важнейшее звено профилактики ревматизма. В нашей стране она проводится с 1958 года. Профилактическое введение бициллина показано всем больным, перенесшим достоверный ревматический процесс, независимо от наличия или отсутствия порока сердца.

У больных, перенесших полиартрит, первичный ревмокардит острого или подострого течения без признаков поражения клапанов сердца, проводится круглогодичная бициллино-медикаментозная профилактика продолжительностью 3 года. После перенесенного первичного ревмокардита с поражением клапанов сердца, хореи с затяжным течением, а также всем больным с возвратным ревмокардитом или с очагами хронической инфекции профилактика проводится в течение 5 лет.

Бициллин-5 вводится внутримышечно детям дошкольного возраста - 750 тыс. ЕД один раз в 2 недели, школьникам и взрослым - в дозе 1500 тыс. ЕД один раз в 4 недели. Бициллин-1 вводят внутримышечно в дозе 1200 тыс. ЕД (как детям, так и взрослым) один раз в 3-4 недели. Кроме регулярных инъекций бициллина, 2 раза в год (весной и осенью) в течение 4-6 недель назначается аспирин (взрослым - по 2 г в сутки, детям - из расчета 0,1 г на год жизни, но не более 1 г в сутки) или другие антиревматические средства, например, индометацин, ибупрофен и др. Зимой и весной медикаментозную профилактику целесообразно сочетать с приемом витаминов, в частности, аскорбиновой кислоты (витамин С).

Если несмотря на проводимую бициллинопрофилактику человек все-таки заболевает ангиной, фарингитом и т. п. то назначается 10-дневное лечение антибиотиками в сочетании с противовоспалительными препаратами - так называемая текущая профилактика ревматизма.

Все оперативные вмешательства у больных ревматизмом (удаление миндалин, аборт, удаление зуба, аппендэктомия и т. п.) проводятся под защитой пенициллина.

Беременным женщинам, страдающим ревматизмом, с 8-10-недельного срока беременности и до родов назначается бициллин-5.

Навигация записей

Основоположники как отечественной, так и зарубежной медицины всегда указывали, что болезнь легче предупредить, чем лечить. У нас предупреждению различных заболеваний, в том числе и ревматизма. уделяется очень много внимания. Ведь предупреждение заболевания - основа любого здравоохранения, будь-то слабая или сильная страна во всех ее смыслах.

У подростков развитие ревматизма может проходить, если были допущены ошибки при лечении ангины. Основной причиной такого недуга считается стрептококковая инфекция. способствующая поражать детский организм.


При ревматизме различают два вида профилактики: первичная и вторичная .

Первичная профилактика ревматизма у детей.

В заболевании ревматизмом, как было указано, решающую роль играет состояние организма, его реактивная способность. Ревматизмом болеют, главным образом, дети ослабленные, при понижении защитных сил организма. Это дети, у которых при малейшем изменении погоды возникают насморк, катары верхних дыхательных путей, дети, часто болеющие ангинами, легко простуживающиеся. Из этого следует, что основное внимание должно быть направлено на повышение сопротивляемости организма.
Вторичная профилактика ревматизма у детей Особое место должно занять систематическое закаливание . Оно повышает устойчивость организма к неблагоприятным условиям внешней среды и, в первую очередь, к охлаждению, которое играет большую роль в возникновении ревматизма. Под закаливанием понимают различные мероприятия, направленные на повышение сопротивляемости организма, в результате разумного использования главным образом естественных сил природы. Давно отмечено, что не все дети одинаково реагируют на охлаждение. Есть дети, которые менее подвержены простудным заболеваниям, которые хорошо переносят колебания температуры внешней среды.

Другие же под влиянием малейшего дуновения ветра заболевают. Матери, которые чрезмерно тепло одевают детей, боятся открытого окна, свежего воздуха, наносят большой вред здоровью ребенка, так как именно эти дети легко простуживаются, чаще болеют вообще и, в частности, ревматизмом.

Вторичная профилактика ревматизма у ребенка.

В тех случаях, когда ребенок заболел ревматизмом, основная задача сводится к предупреждению формирования порока сердца и повторных приступов, т. е. рецидивов заболевания. Это основная задача вторичной профилактики. Решающее значение в предупреждении формирования пороков сердца у заболевших имеют раннее выявление и раннее лечение больных. Еще в прошлом веке Г. И. Сокольской писал, что большая часть пороков происходит от «недоглядки, неправильного и несвоевременного лечения».

Известный чешский ревматолог профессор Ф.Ленох подчеркивая важность раннего начала лечения, пишет:

Лечение ревматизма лучше начать сегодня, чем завтра, лучше утром, чем вечером, и лучше в 9, чем в 10 часов утра.

Борьба с повторными атаками, с рецидивами проводится врачами ревматологических кабинетов, у которых взяты на учет все дети, больные ревматизмом проводят весной и осенью, т. е. в период, когда чаще возникают ангины, хронический тонзиллит, катары, медикаментозную профилактику.

С этой целью еженедельно вводят бициллин по 400 - 600 тысяч единиц, в зависимости от возраста, с одновременным назначением аспирина или пирамидона . В настоящее время применяют бициллин-5 один раз в месяц в течение всего года.

Следует иметь в виду и то, что возникновение различных заболеваний у больного ревматизмом также может сопровождаться обострением ревматического процесса. Вот почему и в этом периоде рекомендуется провести «текущую» медикаментозную профилактику, которую также назначает и проводит врач.

Отдельным больном, которые не переносят антибиотики в связи с повышенной чувствительность к ним, назначаются только антиревматические средства и общие укрепляющие (витамины, десенсибилизирующие ). Эти вопросы также решаются врачом ревматологического кабинета.

Многочисленные наблюдения и опыт показывает, что при проведении медикаментозной профилактики рецидивы у больных ревматизмом встречаются в 3 - 4 раза реже по сравнению с группой больных, у которых по тем или иным причинам медикаментозная профилактика не проведена. Кроме того, медикаментозная профилактика способствует снижению заболеваемости ангинами, катарами дыхательных путей, что также оказывает благоприятное влияние на здоровье ребенка.

Большое значение для предупреждения рецидивов имеет также активное лечение хронических инфекции: тонзиллита, гайморита, кариозных зубов и др.

Кроме того, в предупреждении рецидивов имеет значение укрепление детского организма путем правильной организации режима и проведения закаливающих процедур в соответствии с указаниями врача-ревматолога.

В заключение мы подчеркиваем, что всякая попытка родителей самостоятельно лечить больного ребенка от ревматизма может принести большой вред. Только раннее обращение к врачу и выполнение его назначений является обязательным условием эффективности профилактики и лечения ревматизма в детском возрасте.

Ревматизм у детей - симптомы и лечение

Ревматизм, или острая ревматическая лихорадка по Международной классификации болезней (МКБ) – системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи с острой стрептококковой инфекцией у предрасположенных к нему лиц, главным образом в возрасте 7-15 лет.

Ревматизм у детей представляет серьезную проблему в связи с нередким формированием пороков сердца. В соответствии с МКБ-10 острая ревматическая лихорадка отнесена к болезням кровообращения (класс IX). В 1962 г. частота ревматизма составляла 13,8 на 1000 детского населения, в 1997 г. – 0,79 на 1000 детей [Кузьмина Н.Н. 2001]. Снижение заболеваемости ревматизмом достигнуто созданием четкой системы этапного лечения и диспансерного наблюдения, а также успешной первичной и вторичной профилактики. Однако в последние годы в силу ряда негативных социально-экономических процессов отмечена тенденция к нарастанию заболеваемости ревматизмом во всех возрастных группах, причем более интенсивно у детей. Эта тенденция обусловлена также наличием ритмов, свойственных стрептококковой инфекции и снижением чувствительности стрептококков к пенициллинам.

Ревматизм у детей - этиология и патогенез

Этиология. Причиной развития ревматизма является -гемолитический стрептококк группы А. Особая роль отводится М-протеину, входящему в состав клеточной стенки стрептококка и являющемуся фактором вирулентности. Установлена общность М-протеина клеточной стенки стрептококка с антигенными детерминантами фибробластов соединительной ткани сердца. Ревматические штаммы стрептококка характеризуются высокой контагиозностью при близком контакте, большой гиалуроновой капсулой, продукцией мукоидных колоний.

Большая роль отводится генетическим факторам, что подтверждается более частой заболеваемостью детей из семей, в которых кто-то из родителей страдает ревматизмом, а также и тем, что только у 0,3-3% детей, перенесших стрептококковую инфекцию, развивается ревматизм. Генетическим маркером является аллоантиген В-лимфоцитов, определяемый с помощью моноклональных антител, обнаруживаемый как у детей, больных ревматизмом, так и у ближайших родственников. С ним связывают гипериммунный ответ на стрептококковый антиген. В последние 10-15 лет появились сведения, что в этиологии ревматизма играют роль L-формы стрептококка, при которых отсутствует выраженный антистрептококковый иммунный ответ они не чувствительны к Пенициллину, что влияет на развитие возвратных форм ревматизма. В последние годы выявлена связь ревматизма с фенотипом HLA-A3, В5, В15, В35, DR5, DR7, что указывает на мультифакториальную предрасположенность при ревматизме (В. А. Насонова, М. К. Астапенко).

Патогенез. Основную роль в патогенезе ревматизма отводят иммунному воспалению, а также иммунопатологическим процессам, в которых стрептококковые антигены и противострептококковые антитела принимают самое активное участие. Токсины стрептококка (стрептолизин О, S, ДНК-аза, протеиназа, гиалуронидаза, стрептокиназа) оказывают опосредованное повреждающее воздействие. Стрептолизин О, повреждая лизосомальные мембраны клеток, способствует развитию воспаления. Он обладает кроме того кардио-токсическим эффектом, повреждает ткани сердца, придает им антигенные свойства. Возникшие аутоантигены вызывают образование аутоантител. Вырабатываемые на А-полисахарид клеточной стенки стрептококка антитела реагируют с гликопротеидом клапанов сердца с развитием вальвулита и с исходом в клапанный порок вырабатываемые на мембрану антигены способствуют развитию кардита. В патогенезе имеет большое значение индивидуальная гипериммунная реакция организма на стрептококковые антигены, которую связывают с аллоантигеном В-лимфоцитов. Играют роль циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), сочетающиеся с избыточным формированием противострептококковых антител, кардиальных антител, иммуноглобулинов, особенно IgG. Циркулирующие в крови антитела и ЦИК, содержащие антистрептолизин О и С4 компонент комплемента, повреждают микроциркуляторное русло, способствуют активации медиаторов воспаления. Причиной аутоиммунных повреждений являются перекрестно-реагирующие антигены стрептококка с антигенами тканей сердца и других органов. Таким образом, в патогенезе среди механизмов развития на начальном этапе определенное значение имеет токсическое влияние компонентов стрептококка (стрептолизина О и S, стрептогиалуронидазы). Этот механизм «молекулярной мимикрии» играет важную роль в развитии аутоиммунных и иммунокомплексных процессов, системного иммунного воспаления – неспецифического экссудативного и клеточно-гранулематозного (образование в сердце гранулем Ашофа-Талалаева) с поражением микроциркуляторного русла. Иммунный прогрессирующий характер воспаления при ревматизме подтверждается системным характером дезорганизации соединительной ткани, особенно в сердечно-сосудистой системе.

Патоморфология ревматизма у детей

Морфологические изменения отражают системную дезорганизацию соединительной ткани, особенно сердечно-сосудистой системы со специфическими некротически-пролиферативными реакциями (гранулемы Ашофа-Талалаева) и неспецифическими экссудативными проявлениями. Особенностью ревматизма у детей является выраженность неспецифических экссудативных реакций, что определяет большую, чем у взрослых, остроту и активность процесса.

А. И. Струков выделил 4 стадии дезорганизации соединительной ткани:

стадия – мукоидное набухание – ранняя и обратимая стадия. Продолжительность ее 2-3 нед.

стадия – фибриноидное набухание, фибриноидный некроз глубокая и необратимая дезорганизация (в течение 1-1,5 мес).

стадия – гранулематоз, формирование ревматических гранулем, цикл развития которых занимает 3-4 мес. Истинная гранулема образуется только в соединительной ткани сердца.

стадия – исход фаз мукоидного и фибриноидного набухания в первичный склероз. Вторичный (деформирующий) склероз как исход гранулемы приводит к формированию пороков клапанов и миокардиосклерозу.

Факторы риска развития ревматизма:

Ангины, скарлатина и острые респираторные стрептококковые заболевания

Наличие хронических очагов инфекции в носоглотке с частыми их обострениями

частые острые носоглоточные инфекции в семье и наличие ревматизма у родственников, особенно первой степени родства.

Клиника ревматизма у детей

Первые клинические симптомы выявляются через 2-3 нед после перенесенной острой стрептококковой инфекции (ангина, фарингит) или обострения хронического тонзиллита. При остром течении отмечается Лихорадка, интоксикация, жалобы на боли в суставах (артралгии) или выраженный артрит. Боли в крупных или средних суставах мигрирующего характера, опухание суставов коленных, голеностопных, локтевых. Характерна летучесть болей в суставах, быстрое обратное развитие процесса. Суставной синдром, как правило, сопровождается кардитом.

Ревматический артрит в настоящее время у детей с первой атакой ревматизма, сохраняет летучесть, редко характеризуется яркостью, отличается кратковременностью. В детском возрасте характерны артралгии.

Ревматизм у детей - дифференциальный диагноз

Ревматизм приходится дифференцировать с реактивным (постинфекционным) артритом, появление которого совпадает с острым или обострением хронического кишечного заболевания. Обычно наблюдается олигоартрит нижних или верхних конечностей острая фаза продолжается от нескольких недель и даже нескольких месяцев. При урогенитальной инфекции возможно хроническое течение. Нет признаков миокардита.

При ювенильном ревматоидном артрите суставной синдром носит упорный характер, появляется деформация суставов. Преимущественно поражаются мелкие суставы характерен симптом «утренней скованности». В табл. 15,16 представлен дифференциальный диагноз ревматизма с хроническим тонзиллитом, с неревматическим миокардитом и миокардиодистрофией.

Таблица 15. Дифференциальный диагноз ревматизма и хронического тонзиллита

Ревматизм у детей - лечение и медикаментозная терапия

Лечение ревматизма основывается на раннем назначении комплексной терапии, направленной на подавление стрептококковой инфекции и активности воспалительного процесса, развития или прогрессирования порока сердца. В основе этапность лечения: первый этап – стационарное лечение, второй этап - долечивание в местном кардиоревматологическом санатории, третий этап - диспансерное наблюдение в поликлинике.

Первый этап – стационарное лечение (1,5-2 мес). Режим – постельный 3-4 нед, при улучшении состояния клинических, лабораторных и инструментальных показателей – переходный режим – 7-10 дней, затем полупостельный на 1-2 нед и в дальнейшем – общий стационарный. Расширение режима каждый раз происходит после оценки функциональных проб сердечно-сосудистой системы. С первых дней проводится ЛФК – сначала поглаживающий легкий массаж для улучшения кровообращения, затем проводится специально разработанный комплекс ЛФК.

Диета. В остром периоде ревматизма рекомендуется небольшое ограничение поваренной соли (до 3-5 г) и жидкости (до 1 л). Питание должно быть полноценным по составу основных макронутриентов, витаминов и микроэлементов. При наличии НК – стол 9 по Певзнеру, затем стол 5.

В диету включаются продукты, богатые калием (изюм, чернослив, курага, печеный картофель, бананы, сухофрукты и др.). При положительной динамике клинико-лабораторных данных через 2-3 нед можно перевести больного на общий стол.

В связи со стрептококковой природой ревматизма этиотропную терапию проводят пенициллином сроком на 10-14 дней детям школьного возраста в дозе 600-700 тыс ЕД/сут, дошкольного – 300-400 тыс ЕД/сут. Суточная доза делится на 4 раза. В дальнейшем назначается бициллин-5, который вводится детям школьного возраста в дозе 1,5 млн ЕД один раз в 21 день, а детям дошкольного возраста – в дозе 750 тыс. ЕД один раз в 10 дней. Противострептококковой активностью обладает амоксициллин, курс 10 дней. При непереносимости -лактамных антибиотиков можно назначить макролиды (азитромицин, рокситромицин, кларитромицин) или цефалоспорины (цефуроксим, аксетил, цефипим). Антиревматическая, противовоспалительная терапия проводится назначением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) (аспирин, ортофен, диклофенак, индометацин, бруфен) не менее 1-1,5 мес до ликвидации признаков активности процесса. Преднизолон в начальной дозе 1-2 мг/кг/сут назначают в течение 10-14 дней до получения клинического эффекта, затем суточную дозу снижают по 2,5 мг каждые 5-7 дней под контролем клинико-лабораторных показателей, в последующем препарат отменяют через 1-1,5 мес.

При затяжном и рецидивирующем течении ревматизма в сочетании с НПВП используются хинолоновые препараты (делагил, плаквенил) в суточной дозе до 4 мг/кг массы, но не более 0,25 г/сут на ночь после еды, запивать молоком или щелочным раствором.

Курс делагила составляет от нескольких месяцев до 1 -2 лет и более в зависимости от течения заболевания. Необходимо при этом наблюдение окулиста.

В комплексной терапии ревматизма используют витамины, препараты калия, антигистаминные препараты для улучшения метаболизма в миокарде, кокарбоксилазу, фолиевую и оротовую кислоты, пантотенат кальция. Санация хронических очагов инфекции.

Второй этап . Ребенка, больного ревматизмом, из стационара переводят на долечивание в кардиологический санаторий местного значения (2-3 мес). Основной задачей на втором этапе является достижение полной ремиссии и восстановление функциональной способности сердечно-сосудистой системы. В санатории продолжают начатую в стационаре терапию, санируют очаги хронической инфекции, осуществляют соответствующий лечебно-оздоровительный режим с дифференцированной двигательной активностью, лечебной физкультурой, закаливанием.

Третий этап . На этом этапе терапии ревматизма предусматривается профилактика рецидивов и прогрессирования. Продолжается введение бициллина-5 – 1 раз в 3-4 нед круглогодично. Детям, перенесшим ревмокардит, при Наличии клапанного порока сердца бициллинопрофилактику проводят до достижения возраста 21 год и более. При ревматизме без вовлечения сердца бициллинопрофилактику проводят в течение 5 лет после последней атаки. В весенне-осенний период наряду с введением бициллина показан месячный курс НПВП и кардиотрофических препаратов.

Профилактика ревматизма у детей

Профилактика ревматизма подразделяется на первичную и вторичную.

Первичная профилактика направлена на предупреждение ревматизма и включает:

Повышение иммунитета (возрастной режим – полноценное питание, закаливание, физическая подготовка с учетом возраста, отдых).

Выявление и лечение острой и хронической стрептококковой инфекции.

Источники:
www.medical-enc.ru, fitodo.net, budizdorov.com, www.owoman.ru

Следующие:




Комментариев пока нет!

Поделитесь своим мнением

Сумма цифр: код подтверждения


Вас может заинтересовать

Популярное