Лечение переломов голени у детей
Переломы костей голени у детей встречаются так же часто, как и у взрослых. Повреждается преимущественно диафиз костей голени. Встречаются все виды переломов. Из них более 60% составляют косые и спиральные, 20% — поперечные и около 10% — эпифизеолизы.
Механизм травмы преимущественно непрямой. Диагностика перелома костей голени у детей не вызывает затруднений. Клинические признаки такие же, как и у взрослых: боли, усиливающиеся при попытке произвести активные и пассивные движения, деформация голени. Некоторые затруднения возникают при распознавании переломов без смещения и трещинах. Рентгенография в двух проекциях обязательна.
Лечение переломов диафиза костей голени преимущественно консервативное. К оперативному вмешательству прибегают крайне редко. Основные требования при лечении такие же, как и у взрослых: осуществление хорошей репозиции и последующей фиксации до момента консолидации. Ручную репозицию следует проводить под наркозом местное обезболивание у детей малопригодно. При смещениях фрагментов наркоз должен быть глубоким, чтобы ретрагированные мышцы не мешали сопоставлению отломков.
При репозиции отломков большеберцовой кости должны быть выполнены определенные требования. Необходимо устранять угловые смещения, так как сращение фрагментов в порочном положении в дальнейшем приводит к увеличению угла и выраженной деформации. Кроме того, искривления оси голени ведут к нарушению статики и в связи с этим к дефектам стопы.
Необходимо также устранить смещения по длине. Точное сопоставление отломков, сместившихся в стороны, производить не обязательно. При правильной оси большеберцовой кости смещение фрагментов на половину поперечника не имеет большого значения, так как с ростом ребенка большеберцовая кость перестраивается и спустя некоторое время смещение становится незаметным.
В большинстве случаев осуществляют ручную репозицию фрагментов. Однако если при хорошем наркозе двукратная попытка сопоставить сместившиеся отломки не удается и смещение может привести к выраженной деформации, ребенка следует направить в стационар для лечения метода скелетного вытяжения или оперативным методом.
После репозиции конечность фиксируют гипсовой повязкой. Циркулярные повязки детям в первые дни после травмы накладывать не следует во избежание сдавления мягких тканей нарастающим отеком и гематомой.
Продолжительность фиксации гипсовой повязкой при переломах костей голени у детей несколько меньше, чем у взрослых, раннее прекращение иммобилизации является ошибкой. Известно немало случаев, когда это приводило к повторным смещениям. Сроки иммобилизации у детей, так же как и у взрослых, необходимо устанавливать на основании данных динамического, клинического и рентгенологического исследования. Во всяком случае у детей до 7 лет фиксация должна длиться не менее 4—5 нед, а у более старших детей — 6—7 нед.
При переломах голени в нижней трети гипсовую повязку накладывают до колена, при переломах в средней и верхней трети — от средней трети бедра до пальцев.
Дубров Я.Г. Амбулаторная травматология, 1986г.
Еще статьи на эту тему:
Переломы костей голени у детей
Переломы голени у детей составляют более половины от общего количества всех переломов нижних конечностей. Возникают при падении (в том числе и с высоты), при автодорожной травме, прямом ударе и подворачивании стопы. Клинические проявления определяются уровнем перелома. При повреждении верхнего метаэпифиза симптомы выражены слабо, в ряде случаев ребенок может опираться на больную ногу. При переломах в средней трети наблюдается резкая боль и отек, опора невозможна, нередко возникает заметная деформация, отмечается патологическая подвижность. Повреждение дистального метаэпифиза сопровождается отеком и интенсивной болью. Диагностика осуществляется на основании результатов рентгенографии и данных осмотра. Лечение консервативное. При необходимости проводится репозиция, накладывается гипс или скелетное вытяжение, назначается физиотерапия. Хирургическое вмешательство требуется редко.
Переломы костей голени у детей
Переломы голени у детей – распространенная травма. Может наблюдаться как изолированное повреждение большеберцовой кости, так и нарушение целостности обеих костей голени. Изолированная травма малоберцовой кости возникает крайне редко.
Тяжесть повреждения может значительно варьироваться и зависит от уровня и вида перелома. При обычном падении на улице или во время игры переломы голени у детей обычно бывают изолированными. При автодорожной травме и падениях со значительной высоты возможно сочетание с повреждениями других костей скелета, ЧМТ, повреждением спинного мозга, тупой травмой живота, травмой тазовых органов и повреждениями грудной клетки.
Классификация переломов голени у детей
С учетом уровня различают:
Наиболее редкими (4,7%) являются повреждения верхней части голени, наиболее частыми – диафизарные переломы.
Переломы верхнего метаэпифиза большеберцовой кости
Выделяют два типа таких повреждений: переломы межмыщелкового возвышения и переломы метаэпифиза.
Перелом межмыщелкового возвышения возникает при резком скручивании или отклонении согнутой голени. Симптоматика стертая. Ребенок может опираться на ногу, но жалуется на болевые ощущения при сгибании колена и ходьбе. При осмотре выявляется припухлость мягких тканей, увеличение объема и сглаживание контуров коленного сустава из-за гемартроза. Движения и пальпация болезненны.
Для подтверждения диагноза назначают рентгенографию коленного сустава. При повреждениях без смещения делают сравнительные снимки обоих суставов. В сомнительных случаях больного направляют на КТ или МРТ коленного сустава.
Пациента на несколько дней госпитализируют в детское травматологическое отделение, а затем выписывают долечиваться амбулаторно. При поступлении выполняют иммобилизацию гипсовой или пластиковой лонгетой. Ногу фиксируют под небольшим углом. При необходимости проводят пункцию коленного сустава. Гипс нужно носить 3 недели. Затем ребенку назначают ЛФК.
Перелом большеберцовой кости в области метаэпифиза возникает при падении на прямую ногу (например, при прыжке с высоты). Обычно такие переломы бывают вколоченными. Клиника стертая. Ребенок жалуется на умеренную болезненность при движениях и опоре. Область колена незначительно припухшая. Пальпация болезненна, симптом осевой нагрузки положительный.
Рентгенологическое исследование подтверждает диагноз. В случае затруднений больного направляют на МРТ или КТ коленного сустава.
Лечение стационарное, а затем амбулаторное, в травмпункте. Ребенку накладывают гипс на 2-3 недели. По окончании иммобилизации больного направляют на ЛФК.
Прогноз благоприятный. Движения восстанавливаются в полном объеме, рост конечности обычно не нарушается.
Диафизарные переломы голени у детей
В 60% случаев наблюдается перелом одной кости (большеберцовой). В 40% ломаются обе кости. Как правило, повреждение локализуется в средней трети. Линия перелома обычно располагается косо, по спирали или поперечно, реже наблюдаются многооскольчатые переломы.
Клинические проявления яркие, поэтому постановка диагноза не вызывает затруднений. После падения или удара по ноге возникает резкая боль. Ребенок не может наступать на ногу. В области повреждения наблюдается припухлость, возможна гематома. Выявляется деформация, определяется крепитация и подвижность отломков.
Рентгенографию костей голени выполняют для уточнения диагноза и определения тактики лечения. КТ обычно не требуется. При подозрении на интерпозицию мягких тканей ребенка могут направить на МРТ голени.
Повреждение сосудов и периферических нервов для такой травмы нехарактерно. Однако при подозрении на такое повреждение необходима консультация детского нейрохирурга или детского невропатолога и сосудистого хирурга.
Лечение стационарное, проводится детским травматологом. При трещинах и переломах без смещения на слегка согнутую голень накладывают глубокий гипс на 2-3 недели.
При спиральных, поперечных и косых переломах с небольшим смещением возможна одномоментная репозиция костей голени под наркозом с последующей фиксацией гипсовой повязкой на 4-5 недель.
Значительное смещение и неудачная попытка репозиции является показанием для наложения скелетного вытяжения на 2-3 недели. Потом накладывают гипс еще на 2-3 недели.
При всех переломах со смещением нужно как минимум трижды проводить рентген-контроль: сразу после репозиции или наложения вытяжения, через 4-6 дней, перед снятием гипса. Если ребенок находится на скелетном вытяжении, количество рентгенографий увеличивается до четырех – четвертую выполняют перед снятием вытяжения.
Хирургическое лечение переломов голени у детей проводится при:
Операция обычно осуществляется с использованием интрамедуллярных конструкций. Предпочтительна фиксация штифтами или остеосинтез диафизарных переломов большеберцовой кости блокирующими стержнями. Накостные фиксаторы (пластины, болты и винты) используются реже, поскольку могут вызвать разрастание надкостницы. Однако иногда их выбор оправдан характером перелома – например, при длинной спиральной линии излома, когда отломки плохо удерживаются внутрикостными конструкциями.
Аппараты Илизарова у детей используются редко.
Выбор металлоконструкции осуществляется с учетом наименьшей травматичности, удобства для ребенка в послеоперационном периоде, возможности нагружать конечность и совершать движения в суставах сразу или через небольшое время после операции.
Хирургическое вмешательство выполняется под общим наркозом. Выбор места разреза зависит от вида металлоконструкции. Вначале врач проводит открытую репозицию перелома, а затем фиксирует сопоставленные отломки стержнем, штифтом, винтами и т.д. Проводится тщательный гемостаз. Рану ушивают послойно и дренируют резиновым выпускником или полутрубкой. На 2 день дренаж удаляют. Швы снимают через 8-10 суток.
Рекомендации по режиму, нагрузке на ногу и т.д. даются индивидуально, в зависимости от вида металлоконструкции и характера перелома. После операции назначают УВЧ. В восстановительном периоде ребенка направляют на теплые ванны, озокерит или парафин и ЛФК.
Прогноз при диафизарных переломах голени у детей благоприятный. Сращение хорошее. Даже если после репозиции осталось небольшое смещение по ширине (до 1/3 диаметра кости), оно устраняется по мере роста ребенка.
Переломы нижних метаэпифизов костей голени
Как правило, в детском возрасте возникает остеоэпифизеолиз нижнего конца большеберцовой кости в сочетании с переломом нижней трети малоберцовой кости. Реже наблюдаются отрывы лодыжек. Причиной травмы обычно становится подворачивание стопы.
При остеоэпифизеолизе ребенок жалуется на боль при попытке движений и ощупывании. Опора невозможна. Голеностопный сустав отечен, иногда кожа этой области приобретает синюшный или багровый оттенок. При выраженном смещении отмечается деформация области сустава и некоторое разворачивание стопы кнаружи.
Рентгенография голеностопного сустава позволяет установить точный диагноз. При переломах без смещения выполняют сравнительное рентгенологическое исследование обоих суставов. В трудных случаях ребенка направляют на КТ или МРТ голеностопного сустава.
Если смещение отсутствует, накладывают гипс до колена на 3 недели. При остеоэпифизеолизах со смещением в сочетании с повреждением малоберцовой кости производят репозицию под общим наркозом. Потом перелом фиксируют гипсовой повязкой и выполняют рентгенконтроль. Повторный контрольный снимок назначают спустя 4-6 дней. Срок фиксации – 3-4 недели.
Дети с переломами без смещения наблюдаются амбулаторно у детского травматолога. При наличии смещения возможна госпитализация.
Переломы лодыжек чаще возникают у подростков. Смещение отломков обычно отсутствует. Клиника при переломах без смещения стертая. Возникает небольшой отек и умеренные боли, опора несколько ограничена.
При повреждениях со смещением наблюдается значительный отек и более или менее заметная деформация. Боли интенсивные. Опора невозможна.
Рентгенологическое исследование дает возможность не только подтвердить диагноз, но и оценить величину смещения отломков. КТ или МРТ сустава требуются очень редко, как правило, при переломах без смещения.
Лечение повреждений без смещения проводится в травмпункте. Ребенку накладывают гипс на 2-3 недели, затем назначают физиопроцедуры и ЛФК.
При изолированных повреждениях внутренней или наружной лодыжек со смещением осуществляется репозиция. После наложения гипса и спустя 4-5 дней выполняется контрольный снимок. Иммобилизация продолжается 3-4 недели. Затем 2-3 месяца рекомендуют использовать специальные стельки-супинаторы. Назначают парафин или озокерит и ЛФК.
Двухлодыжечные переломы со смещением – показание для госпитализации в детское травматологическое отделение. Репозицию выполняют под наркозом, затем накладывают повязку и проводят рентген-контроль. Срок иммобилизации – 4-5 недель. Потом назначают ЛФК и физиопроцедуры.
Хирургическое лечение требуется чрезвычайно редко, преимущественно при открытых повреждениях.
При устранении смещения и восстановлении конгруэнтности суставных поверхностей прогноз благоприятный.
Информация о заболевании:
Переломы костей голени у детей
Переломы голени у детей составляют более половины от общего количества всех переломов нижних конечностей. Возникают при падении (в том числе и с высоты), при автодорожной травме, прямом ударе и подворачивании стопы. Клинические проявления определяются уровнем перелома. При повреждении верхнего метаэпифиза симптомы выражены слабо, в ряде случаев ребенок может опираться на больную ногу. При переломах в средней трети наблюдается резкая боль и отек, опора невозможна, нередко возникает заметная деформация, отмечается патологическая подвижность. Повреждение дистального метаэпифиза сопровождается отеком и интенсивной болью. Диагностика осуществляется на основании результатов рентгенографии и данных осмотра. Лечение консервативное. При необходимости проводится репозиция, накладывается гипс или скелетное вытяжение, назначается физиотерапия. Хирургическое вмешательство требуется редко.
У детей моложе 5-6 лет наблюдаются поднадкостничные переломы берцовых костей, при которых клиническая картина бедна симптомами. Обычно отмечаются болезненность на уровне перелома и травматическая припухлость. Ребенок щадит больную ногу, хотя иногда и наступает на нее. Для определения перелома выполняют рентгенограмму.
При переломах диафизов костей голени со смещением клиническая картина характеризуется болью, отеком и нередко кровоизлиянием на уровне перелома. деформацией, патологической подвижностью и крепитацией. Больной ребенок не может наступить на ногу и поднять ее.
Переломы верхнего метаэпифиза большеберцовой кости
Выделяют два типа таких повреждений: переломы межмыщелкового возвышения и переломы метаэпифиза.
Перелом межмыщелкового возвышения возникает при резком скручивании или отклонении согнутой голени. Симптоматика стертая. Ребенок может опираться на ногу, но жалуется на болевые ощущения при сгибании колена и ходьбе. При осмотре выявляется припухлость мягких тканей, увеличение объема и сглаживание контуров коленного сустава из-за гемартроза. Движения и пальпация болезненны.
Для подтверждения диагноза назначают рентгенографию коленного сустава. При повреждениях без смещения делают сравнительные снимки обоих суставов. В сомнительных случаях больного направляют на КТ или МРТ коленного сустава.
Пациента на несколько дней госпитализируют в детское травматологическое отделение, а затем выписывают долечиваться амбулаторно. При поступлении выполняют иммобилизацию гипсовой или пластиковой лонгетой. Ногу фиксируют под небольшим углом. При необходимости проводят пункцию коленного сустава. Гипс нужно носить 3 недели. Затем ребенку назначают ЛФК.
Перелом большеберцовой кости в области метаэпифиза
Перелом большеберцовой кости в области метаэпифиза возникает при падении на прямую ногу (например, при прыжке с высоты). Обычно такие переломы бывают вколоченными. Клиника стертая. Ребенок жалуется на умеренную болезненность при движениях и опоре. Область колена незначительно припухшая. Пальпация болезненна, симптом осевой нагрузки положительный.
Рентгенологическое исследование подтверждает диагноз. В случае затруднений больного направляют на МРТ или КТ коленного сустава.
Лечение стационарное, а затем амбулаторное, в травмпункте. Ребенку накладывают гипс на 2-3 недели. По окончании иммобилизации больного направляют на ЛФК. Прогноз благоприятный. Движения восстанавливаются в полном объеме, рост конечности обычно не нарушается.
В 60% случаев наблюдается перелом одной кости (большеберцовой). В 40% ломаются обе кости. Как правило, повреждение локализуется в средней трети. Линия перелома обычно располагается косо, по спирали или поперечно, реже наблюдаются многооскольчатые переломы.
Клинические проявления яркие, поэтому постановка диагноза не вызывает затруднений. После падения или удара по ноге возникает резкая боль. Ребенок не может наступать на ногу. В области повреждения наблюдается припухлость, возможна гематома. Выявляется деформация, определяется крепитация и подвижность отломков. Рентгенографию костей голени выполняют для уточнения диагноза и определения тактики лечения. КТ обычно не требуется. При подозрении на интерпозицию мягких тканей ребенка могут направить на МРТ голени.
Повреждение сосудов и периферических нервов для такой травмы нехарактерно. Однако при подозрении на такое повреждение необходима консультация детского нейрохирурга или детского невропатолога и сосудистого хирурга.
Лечение стационарное, проводится детским травматологом. При трещинах и переломах без смещения на слегка согнутую голень накладывают глубокий гипс на 2-3 недели.
Спиральные, поперечные и косые переломы с небольшим смещением
При спиральных, поперечных и косых переломах с небольшим смещением возможна одномоментная репозиция костей голени под наркозом с последующей фиксацией гипсовой повязкой на 4-5 недель.
Значительное смещение и неудачная попытка репозиции является показанием для наложения скелетного вытяжения на 2-3 недели. Потом накладывают гипс еще на 2-3 недели.
Общие принципы лечения всех переломов голени у детей
При всех переломах со смещением нужно как минимум трижды проводить рентген-контроль: сразу после репозиции или наложения вытяжения, через 4-6 дней, перед снятием гипса. Если ребенок находится на скелетном вытяжении, количество рентгенографий увеличивается до четырех - четвертую выполняют перед снятием вытяжения.
При лечении детей с косыми и винтообразными диафизарными переломами обеих костей голени следует помнить о том, что при иммобилизации в гипсовой лонгете без коррекции (тракция по длине и вальгусное отклонение стопы) к концу 1-й недели возможно вторичное смещение отломков. Отмечается, как правило, прогиб кзади, кнаружи и возможно ротационное смещение. При указанных переломах со смещением костных отломков наиболее целесообразна методика, предложенная Н.Г.Дамье. После травмы, независимо от степени смещения костных отломков, детям дошкольного возраста накладывают лейкопластырное вытяжение, а детям школьного возраста показано скелетное вытяжение за пяточную кость на шине Белера сроком от 2 до 3 нед. В последующем травмированную конечность фиксируют лонгетно-циркулярной гипсовой повязкой до консолидации перелома. Угловые смещения до 10° полностью компенсируются в процессе роста и не требуют дополнительных манипуляций.
Для повреждений в области дистального метаэпифиза больше-берцовой кости у детей характерен заднемаргинальный перелом со смещением эпифиза с частью метафиза кзади. При закрытой репозиции могут возникнуть технические трудности для устранения указанного смещения. Чтобы преодолеть сопротивление со стороны сокращенной икроножной мышцы, достаточно во время репозиции согнуть ногу в коленном суставе почти под прямым углом, при этом сопоставление отломков будет выполнено без затруднений и излишней травмы ростковой зоны. Затем ногу разгибают в коленном суставе и фиксируют конечность в гипсовой лонгете при слегка согнутой стопе в голеностопном суставе.
Самое серьезное внимание при травмах костей голени у детей надо обращать на перелом внутренней части дистального эпифиза большеберцовой кости, так как вследствие повреждения ростковой зоны в указанной области в отдаленные сроки может наблюдаться варусная деформация, которая с ростом будет прогрессировать, что потребует оперативной коррекции. В связи с этим больные с повреждениями в области метафизов берцовых костей должны находиться под диспансерным наблюдением ортопеда-травматолога не менее 2 лет.
Детей с открытыми переломами костей голени лечат по общим правилам. Прямым показанием к оперативному вмешательству и остеосинтезу является значительная травма с обширным повреждением мягких тканей конечности. Эффективен чрескостный остеосинтез в компрессионно-дистракционном аппарате Илизарова или репонирующем устройстве Волкова-Оганесяна. Показаны гипербарическая оксигенация, гнотобиологическая изоляция, антибактериальная терапия, использование гелий-неонового лазера, ультразвука, электромагнитной терапии и др. Посттравматический остеомиелит при открытых переломах у детей как осложнение встречается в 4% наблюдений.
Хирургическое лечение переломов голени у детей проводится при:
Операция обычно осуществляется с использованием интрамедуллярных конструкций. Предпочтительна фиксация штифтами или остеосинтез диафизарных переломов большеберцовой кости блокирующими стержнями. Накостные фиксаторы (пластины, болты и винты) используются реже, поскольку могут вызвать разрастание надкостницы. Однако иногда их выбор оправдан характером перелома - например, при длинной спиральной линии излома, когда отломки плохо удерживаются внутрикостными конструкциями.
Аппараты Илизарова у детей используются редко.
Выбор металлоконструкции осуществляется с учетом наименьшей травматичности, удобства для ребенка в послеоперационном периоде, возможности нагружать конечность и совершать движения в суставах сразу или через небольшое время после операции.
Хирургическое вмешательство выполняется под общим наркозом. Выбор места разреза зависит от вида металлоконструкции. Вначале врач проводит открытую репозицию перелома. а затем фиксирует сопоставленные отломки стержнем, штифтом, винтами и т.д. Проводится тщательный гемостаз. Рану ушивают послойно и дренируют резиновым выпускником или полутрубкой. На 2 день дренаж удаляют. Швы снимают через 8-10 суток.
Рекомендации по режиму, нагрузке на ногу и т.д. даются индивидуально, в зависимости от вида металлоконструкции и характера перелома. После операции назначают УВЧ. В восстановительном периоде ребенка направляют на теплые ванны, озокерит или парафин и ЛФК.
Прогноз при диафизарных переломах голени у детей благоприятный. Сращение хорошее. Даже если после репозиции осталось небольшое смещение по ширине (до 1/3 диаметра кости), оно устраняется по мере роста ребенка.
Переломы нижних метаэпифизов костей голени Как правило, в детском возрасте возникает остеоэпифизеолиз нижнего конца большеберцовой кости в сочетании с переломом нижней трети малоберцовой кости. Реже наблюдаются отрывы лодыжек. Причиной травмы обычно становится подворачивание стопы.
При остеоэпифизеолизе ребенок жалуется на боль при попытке движений и ощупывании. Опора невозможна. Голеностопный сустав отечен, иногда кожа этой области приобретает синюшный или багровый оттенок. При выраженном смещении отмечается деформация области сустава и некоторое разворачивание стопы кнаружи.
Рентгенография голеностопного сустава позволяет установить точный диагноз. При переломах без смещения выполняют сравнительное рентгенологическое исследование обоих суставов. В трудных случаях ребенка направляют на КТ или МРТ голеностопного сустава.
Если смещение отсутствует, накладывают гипс до колена на 3 недели. При остеоэпифизеолизах со смещением в сочетании с повреждением малоберцовой кости производят репозицию под общим наркозом. Потом перелом фиксируют гипсовой повязкой и выполняют рентгенконтроль. Повторный контрольный снимок назначают спустя 4-6 дней. Срок фиксации - 3-4 недели.
Дети с переломами без смещения наблюдаются амбулаторно у детского травматолога. При наличии смещения возможна госпитализация.
Переломы лодыжек чаще возникают у подростков. Смещение отломков обычно отсутствует. Клиника при переломах без смещения стертая. Возникает небольшой отек и умеренные боли, опора несколько ограничена.
При повреждениях со смещением наблюдается значительный отек и более или менее заметная деформация. Боли интенсивные. Опора невозможна.
Рентгенологическое исследование дает возможность не только подтвердить диагноз, но и оценить величину смещения отломков. КТ или МРТ сустава требуются очень редко, как правило, при переломах без смещения.
Лечение повреждений без смещения проводится в травмпункте. Ребенку накладывают гипс на 2-3 недели, затем назначают физиопроцедуры и ЛФК.
При изолированных повреждениях внутренней или наружной лодыжек со смещением осуществляется репозиция. После наложения гипса и спустя 4-5 дней выполняется контрольный снимок. Иммобилизация продолжается 3-4 недели. Затем 2-3 месяца рекомендуют использовать специальные стельки-супинаторы. Назначают парафин или озокерит и ЛФК.
Двухлодыжечные переломы со смещением - показание для госпитализации в детское травматологическое отделение. Репозицию выполняют под наркозом, затем накладывают повязку и проводят рентген-контроль. Срок иммобилизации - 4-5 недель. Потом назначают ЛФК и физиопроцедуры.
Хирургическое лечение требуется чрезвычайно редко, преимущественно при открытых повреждениях.
При устранении смещения и восстановлении конгруэнтности суставных поверхностей прогноз благоприятный.
Информация, приведенная в данном разделе, предназначена для медицинских и фармацевтических специалистов и не должна использоваться для самолечения. Информация приведена для ознакомления и не может рассматриваться в качестве официальной.
Источники:
, ,
Следующие:
Комментариев пока нет!
Поделитесь своим мнением
