Гиперкинетическое расстройство поведения у детей лечение
Гиперкинетические расстройства
Что такое Гиперкинетические расстройства
Данная группа расстройств характеризуется ранним началом сочетанием чрезмерно активного, слабо модулируемого поведения с выраженной невнимательностью и отсутствием упорства в выполнении любых заданий. Поведенческие особенности проявляются в любых ситуациях и постоянны во временном интервале.
Гиперкинетические расстройства возникают обычно в первые 5 лет жизни. Их главными особенностями являются отсутствие настойчивости в познавательной деятельности, тенденция переходить от одного задания к другому, не завершая ни одного из них чрезмерная, но непродуктивная активность. Эти характеристики сохраняются в школьном возрасте и даже во взрослой жизни. Гиперкинетичные дети часто безрассудны, импульсивны, склонны попадать в затруднительные ситуации из-за необдуманных действий. Взаимоотношения со сверстниками и взрослыми нарушены, без чувства дистанции.
Вторичные осложнения включают дисоциальное поведение и сниженное чувство собственного достоинства. Часто наблюдаются сопутствующие трудности в освоении школьных навыков (вторичная дислексия, диспраксия, дискалькулия и другие школьные проблемы).
Гиперкинетические расстройства встречаются в несколько раз чаще у мальчиков, чем у девочек (3:1). В начальной школе расстройство наблюдается у 4 - 12% детей.
Симптомы Гиперкинетических расстройств
Основные признаки - нарушения внимания и гиперактивность, проявляющиеся в различных ситуациях - дома, в детских и лечебных учреждениях. Характерна частая смена и прерывание любой деятельности, без попыток ее завершить. Такие дети чрезмерно нетерпеливы, неусидчивы. Они могут вскакивать с места во время любой работы, чрезмерно болтать и шуметь, ерзать. Диагностически значимым является сравнение поведения таких детей с другими детьми данной возрастной группы.
Сопутствующие клинические характеристики: расторможенность в социальном взаимодействии, безрассудство в опасных ситуациях, бездумное нарушение социальных правил, прерывание занятий, необдуманные и неправильные ответы на вопросы.
Наиболее ярко клиника расстройства проявляется в школьном возрасте. У взрослых гиперкинетическое расстройство может проявляться в дисоциальном личностном расстройстве, токсикомании или другом состоянии с нарушениями социального поведения.
Диагностика Гиперкинетических расстройств
Наиболее трудно дифференцировать от расстройств поведения. Однако если имеется большинство критериев гиперкинетического расстройства, то следует ставить его диагноз. Когда имеются признаки выраженной общей гиперактивности и расстройств поведения, ставится диагноз гиперкинетическое расстройство поведения (F90.1).
Явления гиперактивности и невнимательности могут быть симптомами тревоги или депрессивных расстройств (F40 - F43, F93), на--рушений настроения (F30-F39). Диагноз данных расстройств ставится при наличии их диагностических критериев. Двойной диагноз возможен тогда, когда имеется отдельная симптоматика гиперкинетического расстройства и, например, нарушений настроения.
Наличие острого начала гиперкинетического расстройства в школьном возрасте может быть проявлением реактивного (психогенного или органического) расстройства, маниакального состояния, шизофрении, неврологического заболевания.
К каким докторам следует обращаться если у Вас Гиперкинетические расстройства
Учредитель: Ltd. ”IT-Consulting”. Санкт-Петербург.
Запрещается полное или частичное копирование материалов, кроме материалов рубрики "Новости".
При полном или частичном использовании материалов рубрики "Новости", гиперссылка на ”PiterMed.com” обязательна. Редакция не несет ответственности за достоверность информации, опубликованной в рекламных объявлениях.
Все материалы носят исключительно ознакомительный характер. Не занимайтесь самолечением, обращайтесь к своему лечащему врачу.
© 2007-2013 ”Центральный портал Санкт-Петербурга о медицине, красоте и здоровье”
Создание сайта ”SiriusWeb”
GKS. ГЛОБАЛЬНЫЙ КАТАЛОГ СТАТЕЙ
Гиперкинетический синдром
Гиперкинетический синдром — расстройство, характеризующееся нарушением внимания, двигательной гиперактивностью и импульсивностью поведения.
Термин «гиперкинетический синдром» имеет в психиатрии несколько синонимов: «гиперкинетическое расстройство» (hyperkinetic disorder), «гиперактивное расстройство» (hyperactivity disorder), «синдром дефицита внимания» (attention deficite syndrome), «дефицит внимания с гиперактивностью» (attention-deficite hyperactivity disorder) [Заваденко Н. Н. и др. 1997 Faraone S. V. Biederman J. 1998].
В МКБ-10 этот синдром отнесен к классу «Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте» (F9), составляя группу «Гиперкинетические расстройства» (F90).
Распространенность. Частота синдрома среди детей первых лет жизни колеблется в пределах 1,5—2, среди детей школьного возраста — от 2 до 20 %. У мальчиков гиперкинетический синдром встречается в 3—4 раза чаще, чем у девочек.
Клинические проявления. Гиперкинетические расстройства часто возникают в раннем детстве (до 5 лет), хотя диагностируются значительно позже. Расстройства внимания проявляются повышенной отвлекаемостью (без признаков гиперметаморфоза) и неспособностью к деятельности, требующей когнитивных усилий. Ребенок не может длительно удерживать внимание на игрушке, занятиях, ждать и терпеть. Он испытывает затруднения при необходимость сидеть на месте, при этом он часто беспокойно двигает руками и ногами, ерзает, начинает вставать, бегать, испытывает затруднения в тихом проведении досуга, предпочитая моторную активность. В препубертатном возрасте ребенок может кратковременно сдерживать двигательное беспокойство, ощущая при этом чувство внутреннего напряжения и тревоги. Импульсивность обнаруживается в ответах ребенка, которые он дает, не выслушав вопроса, а также в неспособности дожидаться своей очереди в игровых ситуациях, в прерывании разговоров или игр других. Импульсивность проявляется и в том, что поведение ребенка часто маломотивировано: двигательные реакции и поведенческие поступки неожиданны (рывки, скачки, пробежки, неадекватные ситуации, резкая смена деятельности, прерывание игры, беседы с врачом и т. п.). С началом обучения в школе у детей с гиперкинетическим синдромом нередко выявляются специфические проблемы обучения: трудности письма, расстройства памяти, слухоречевые дисфункции интеллект, как правило, не нарушается. Почти постоянно у этих
детей наблюдаются эмоциональная лабильность, перцептивные двигательные нарушения и расстройства координации. У 75 % детей довольно устойчиво возникают агрессивное, протестное, вызывающее поведение или, напротив, подавленное настроение и тревога, нередко как вторичные образования, связанные с нарушением внутрисемейных и межперсональных отношений.
При неврологическом обследовании у детей обнаруживаются «мягкие» неврологические симптомы и координаторные нарушения, незрелость зрительно-моторной координации и восприятия, слуховой дифференциации. На ЭЭГ выявляются характерные для синдрома особенности [Горбачевская Н. Л. и др. 1998].
В некоторых случаях первые проявления синдрома обнаруживаются в младенчестве: дети с этим расстройством чрезмерно чувствительны к раздражителям и легко травмируются шумом, светом, изменениями температуры окружающей среды, обстановки. Типичными являются двигательное беспокойство в виде чрезмерной активности в кровати, в бодрствовании и нередко во сне, сопротивление пеленанию, непродолжительный сон, эмоциональная лабильность.
Течение гиперкинетических расстройств индивидуально. Как правило, купирование патологических симптомов наступает в возрасте 12—20 лет, причем сначала ослабевают, а затем исчезают двигательная гиперактивность и импульсивность расстройства внимания регрессируют последними. Но в некоторых случаях может обнаруживаться предрасположенность к антисоциальному поведению, личностным и эмоциональным расстройствам. В 15—20 % случаев симптомы расстройства внимания с гиперактивностью сохраняются на всю жизнь человека, проявляясь на субклиническом уровне.
Синдром дефицита внимания необходимо дифференцировать от других поведенческих нарушений у детей с агрессивностью и двигательной расторможенностью, которые могут быть проявлениями психопатоподобных нарушений на фоне церебрально-органических резидуальных дисфункций, а также представлять собой дебют эндогенных психических заболеваний (например, кататоническое возбуждение с гебефренными проявлениями в поведении и др.).
Этиология и патогенез Клинические проявления гиперкинетического синдрома соответствуют представлениям о задержке созревания структур мозга, ответственных за регуляцию и контроль функции внимания Это делает правомерным его рассмотрение в общей группе искажений развития. Единой причины синдрома нет и его развитие может быть вызвано различными внутренними и внешними факторами (травматическими, обменными, токсическими, инфекционными, патологии беременности и родов и др.). Среди них выделяют и психосоциальные факторы в виде эмоциональной депривации, стрессы, связанные с разными формами насилия, и т. п. Большое место отводится генетическим и конституциональным факторам. Все перечисленные влияния могут приводить к той форме мозговой патологии, которая ранее обозначалась как «минимальная мозговая дисфункция». В 1957 г. M. Laufer именно с ней связал клинический синдром вышеописанного характера, который и назвал гиперкинетическим.
Этиологической гетерогенности гиперкинетического синдрома могут быть противопоставлены попытки современных исследователей установить его основные патогенетические звенья. Обобщение соответствующих данных было представлено в 1998 г. S. V. Faraone и J Biederman. В процессе семейных и близнецовых исследований, а также в работах, выполненных с помощью метода приемных детей, сегреционного и молекулярно-генетического анализа, было показано, что значительную роль в
развитии синдрома дефицита внимания играет генетический компонент Молекулярно-генетические исследования, в частности, дали основание предположить, что 3 гена могут увеличивать предрасположенность к синдрому: гены дофаминового рецептора D4 и D2, ген дофаминового транспортера У детей с гиперкинетическим синдромом был установлен нейропсихологический дефицит, касающийся прежде всего исполнительных функций интеллекта и рабочей памяти: по своему типу этот дефицит сходен с таковым при лобном синдроме у взрослых. Это дало основание предположить существование дисфункции лобной коры и нейрохимических систем, проецирующихся в лобную кору. Компьютерная томография подтвердила вовлеченность лобно-подкорковых путей Эти пути, как известно, богаты катехоламинами (чем отчасти может быть объяснено лечебное действие стимуляторов). Существует и катехоламиновая гипотеза синдрома, но пока прямых ее доказательств не получено.
Лечение. Единой точки зрения на лечение гипердинамического синдрома нет. В зарубежной литературе акцент в терапии этих состояний делается на церебральные стимуляторы: метилфенидат (ритилин), пемолин (цилерт), дексадрин. Рекомендуется использовать препараты, стимулирующие созревание нервных клеток (церебролизин, когитум, ноотропы, витамины группы В и др.), улучшающие мозговой кровоток (кавинтон, сермион, оксибрал и др.) в сочетании с этаперазином, сонапаксом, тераленом и др. Важное место в лечебных мероприятиях отводится психологической поддержке родителей, семейной психотерапии, установлению контакта и тесного сотрудничества с воспитателем и педагогами детских коллективов, где воспитываются или учатся эти дети.
Лечение гиперкинетических расстройств
Гиперкинетические расстройства являются широко распространенной формой психической патологии у детей (от 4 до 14%, по данным разных авторов). Наиболее отчетливо они проявляются в дошкольном (старше 3 лет) и младшем школьном возрасте. О лечении этих патологий рассказывает докт. мед. наук, руководитель отделения клинико-психологических проблем нарушения психического развития Московского НИИ психиатрии Минздрава РФ Нина Константиновна СУХОТИНА.
Эта группа расстройств является весьма разнородной. С известной долей условности, поскольку часто речь идет о смешанных расстройствах, выделяются энцефалопатические формы гиперкинетических расстройств, которые по своим клиническим характеристикам соответствуют синдрому дефицита внимания с гиперактивностью (F90.0 по МКБ-10) и преимущественно дизонтогенетические формы (возрастной эквивалент формирующейся психопатии), соответствующие гиперкинетическим расстройствам поведения (F90.1 по МКБ-10).
Таблица 1. Динамика коэффициента психического развития детей в процессе терапии пантогамом
Таблица 2. Дозы пантогама по возрастам
PDF-документ, 22КБ >>
Результаты биохимического исследования М.Г. Узбекова с соавт. (1998) показали, что в патогенезе гиперкинетических расстройств важную роль играют как дофаминергическая, так и норадренергическая системы. При этом было установлено наличие принципиальных различий в обмене моноаминов при различных формах данной патологии.
Все вышесказанное свидетельствует о необходимости индивидуального фармакотерапевтического подхода при лечении различных форм гиперкинетических расстройств.
При синдроме дефицита внимания с гиперактивностью применение нейрометаболических стимуляторов (пирацетам, пантогам, пиридитол и др.) составляет основу медикаментозного лечения. Будучи различными по химической структуре, точкам приложения и механизму действия препараты обладают общей способностью влиять на процессы тканевого метаболизма, в т.ч. повышать эффективность церебрального энергетического метаболизма (метаботропное действие) и стимулировать нейрогенез, оказывать положительное влияние на синаптическую пластичность развивающегося мозга (нейротрофическое действие). Учитывая, что данная форма гиперкинетических расстройств чаще других сочетается с задержкой психического развития, нейротрофическое действие ноотропов способствует ускорению психического развития детей не только за счет улучшения интеллектуальных предпосылок (внимание, память, работоспособность), но и стимуляции собственно аналитико-синтетической и психомоторной деятельности.
Иллюстрацией сказанного являются результаты психометрического обследования детей с задержкой психического развития до и после лечения пантогамом, проведенные В.В. Коноваловой (1996) с использованием методики определения уровня психического развития детей раннего возраста (А.Ю.Панасюк, Л.А. Бударева, Е.И.Кириченко, 1984 ), представленные в таблице 1.
В этом преимущество препаратов нейрометаболического действия перед стимуляторами других групп, в частности, перед широко использовавшимся в отечественной психиатрии прошлых лет сиднокарбом.
Препарат оказался эффективным при некоторых формах гиперкинетических расстройств, преимущественно при легких вариантах без выраженных эмоционально-волевых нарушений. По данным В.А. Красова (1988), у детей с гиперактивным расстройством внимания отчетливый терапевтический эффект наблюдался в 50%, а ухудшение состояния, сопровождавшееся усилением двигательной расторможенности, импульсивности, нарушением сна, — в 25% наблюдений. При лечении детей с гиперкинетическим расстройством поведения заметного улучшения состояния не отмечалось. В большинстве случаев наблюдалось усиление аффективной возбудимости, конфликтности, агрессивности, что требовало отмены препарата и перехода на лечение нейролептиками.
Результаты биохимических исследований в значительной степени совпадают с клиническими наблюдениями. По данным М.Г. Узбекова с соавт. (1998), эффективность лечения сиднокарбом зависит от различного уровня и характера метаболизма моноаминов при отдельных формах гиперкинетических расстройств. Исчезновение сиднокарба с фармрынка сделало более узким выбор терапевтических препаратов, использующихся для лечения синдрома дефицита внимания с гиперактивностью.
В настоящее время появляются данные о положительном эффекте от применения синтетического аналога адренокортикотропного гормона, выпускаемого во флаконе в виде 0,1%-ного раствора под названием семакс. Препарат применяется интраназально по 1-2 капли (в зависимости от возраста) в каждый носовой ход до 2 раз в сутки (утром и днем). И хотя семакс полностью лишен гормональной (адренокортикотропной) активности, лечение все же рекомендуется проводить курсами от 5 до 14 дней. Данные о возможности более длительной терапии, а также частоте, с которой курсы можно повторять, отсутствуют. В то же время к гиперкинетическим расстройствам по характеру клинических проявлений больше подходит определение “состояния”, предусматривающее хронические проявления психоневрологических расстройств, лечение которых должно быть продолжительным и не может ограничиваться 1-2 курсами. Сегодня нейрометаболические стимуляторы остаются наиболее проверенными и надежными в лечении гиперкинетических расстройств.
Наиболее частым побочным эффектом применения нейрометаболических стимуляторов является гиперстимуляция. У пантогама этот эффект в процессе лечения наблюдается значительно реже, чем при использовании любых других ноотропных средств, носит преходящий характер и быстро исчезает при снижении дозы. Это делает пантогам препаратом выбора для лечения гиперкинетических расстройств у детей.
Пантогам назначают внутрь через 15-30 минут после еды в утренние и дневные часы. При отсутствии гиперстимулирующего эффекта возможно назначение препарата и в вечернее время. Тактика лечения предусматривает наращивание дозы до терапевтически активной в течение 4-8 дней с последующим приемом ее до конца курса и постепенной отменой препарата в течение 4-8 дней.
Длительность курсового лечения определяется быстротой наступления терапевтического эффекта (в среднем к концу первого месяца), периодом достижения максимального эффекта (в среднем через 1,5—2 месяца лечения), после которого возрастает вероятность нежелательного гиперстимулирующего действия. Повторные курсы приема препарата проводились 2-3 раза в год в зависимости от стойкости терапевтического эффекта, а также возможного влияния дополнительных факторов, способных декомпенсировать состояние детей. При нестабильном состоянии, часто наблюдаемом при данном виде психической патологии, длительное лечение невысокими дозами может оказаться предпочтительнее коротких интенсивных курсов. В этих случаях курс лечения может быть пролонгирован до 4-6 месяцев, особенно у детей младшего школьного возраста в период школьной адаптации.
Наиболее выраженный эффект достигается при лечении пантогамом синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (энцефалопатические формы). При гиперкинетическом расстройстве поведения (дизонтогенетический вариант) монотерапия пантогамом хотя и снижала выраженность двигательной расторможенности, отчетливой редукции эмоциональных расстройств не отмечалось. Комплексное применение препарата с мягко действующими нейролептическими препаратами (неулептил, терален, сонапакс) демонстрирует более высокий положительный эффект.
В связи с нередко наблюдаемой у детей со смешанной формой гиперкинетических расстройств повышенной чувствительностью к психофармакотерапии, легкостью возникновения побочных эффектов особое значение приобретает тактика подбора терапевтически активных доз препарата путем постепенного повышения. Акцент обычно делается на использование жидких лекарственных форм, позволяющих максимально индивидуализировать дозы, что особенно важно у детей младшего дошкольного возраста. Выход на фармрынок 10%-ного сиропа пантогама значительно облегчил лечение маленьких детей. Препарат может назначаться уже на первом году жизни. Использование других препаратов нейрометаболического действия менее эффективно за счет более частого гиперстимулирующего эффекта, требующего назначения или увеличения дозы нейролептических средств со всеми вытекающими последствиями (нейролепсия, снижение продуктивности в учебе, побочные соматовегетативные эффекты).
Не установлено несовместимых комбинаций пантогама с другими фармакологическими препаратами. Существовавшее мнение о нецелесообразности одновременного назначения различных препаратов нейрометаболического действия поставлено под сомнение положительными результатами совместного использования пантогама и глицина, в т.ч. и при лечении детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью.
Безопасность применения пантогама доказана многолетним использованием в клинической практике. Кожные аллергические реакции являются редким осложнением терапии, отмечающимся преимущественно у детей, страдающих диатезом или стигматизированных в отношении кожно-аллергических реакций. Нарушений со стороны соматовегетативного статуса у детей не зафиксировано даже на фоне лечения максимальными дозировками препарата.
Таким образом, лечение гиперкинетических расстройств должно быть дифференцировано в зависимости от варианта психической патологии, индивидуальной чувствительности ребенка к конкретным психофармакологическим препаратам, а также сопровождаться психолого-педагогическими (дефектологическими) мероприятиями.
Статья опубликована в журнале Фармацевтический вестник
Болезнь Паркинсона встречается повсеместно, поражает людей разных социальных групп и профессий, ее первые симптомы чаще всего появляются в пожилом возрасте. Она непрерывно прогрессирует, проходит 5 стадий развития, приводит к тяжелой инвалидности без возможности самообслуживания и передвижений. Темп ее прогрессирования зависит от возраста больного, адекватности получаемого лечения и наличия сопутствующих заболеваний.
Источники:
, ,
Следующие:
Комментариев пока нет!
Поделитесь своим мнением
