Чмт у детей детская хирургия
Детские травмы. Черепно-мозговые трамы у детей
Травма — основная причина гибели детей старше 1 мес. Первая помощь при травме направлена на восстановление и стабилизацию жизненно важных функций, поэтому осмотр пострадавшего проводят в два этапа: сначала быстро оценивают характер повреждений и устраняют угрожающие жизни нарушения, затем переходят к детальному обследованию. Следует помнить о возможности скрытого кровотечения.
Кроме того, при травме показаны следующие мероприятия.
• Установка венозного катетера.
• Измерение концентрации гемоглобина, уровня электролитов и мочевины в сыворотке, показателей свертываемости крови, а также определение группы крови, Rh-фактора, проведение скрининга на антиэритроцитарные антитела, проведение пробы на индивидуальную совместимость с донорской кровью. При массивной кровопотере помимо эритроцитарной массы потребуются и другие компоненты крови.
• Введение назогастрального зонда, так как возможны парез и острое расширение желудка при планировании вводной анестезии необходимо иметь в виду, что эвакуация желудочного содержимого замедлена.
• Антимикробная терапия и иммунопрофилактика столбняка.
Ребенок . получивший тяжелую травму, нуждается в самом тщательном обследовании. На первом этапе выявляют угрожающие жизни нарушения. Первый этап обследования ребенка при травме .
• Проходимость дыхательных путей.
• Дыхание.
• Кровообращение.
• Степень нарушения сознания.
• Оценка характера повреждений — например, термические (обычно гипотермия).
После того как восстановлены и стабилизированы жизненно важные функции и налажен их мониторинг, переходят ко второму этапу обследования.
Второй этап обследования ребенка при травме .
• Полное физикальное исследование.
• Обстоятельства травмы.
• Перенесенные заболевания.
• Лабораторные исследования: анализы крови, рентгенография, прочие методы лучевой диагностики.
• Анализ полученных данных и составление плана ведения.
• Исследования, специфичные для следующих видов повреждений:
- черепно-мозговой травмы
- повреждений шеи
- травмы грудной клетки
- травмы живота
- повреждений органов малого таза
- повреждений позвоночника и конечностей
- повреждений кожи.
Черепно-мозговые трамы у детей
При черепно-мозговой травме головной мозг испытывает два типа повреждений: первичное, в момент травмы, и вторичное, или позднее, — результат гипоксии, отека головного мозга или артериальной гипотонии.
Первый этап обследования детей с черепно-мозговой травмой .
• Быстро оценивают проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение.
• Определяют сумму баллов по шкале комы Глазго. У детей используют модифицированный вариант шкалы.
• Общая оценка по шкале комы Глазго может составлять от 3 до 15 баллов. Оценка 8 баллов или менее указывает на тяжелое повреждение ЦНС. У таких больных велика вероятность обструкции дыхательных путей, поэтому показана интубация трахеи.
Второй этап обследования детей с черепно-мозговой травмой .
Проводят тщательное общее и неврологическое обследование с целью выявить прежде всего:
- повреждения головного мозга и костей черепа (рентгенография, КТ, МРТ)
- повреждения шеи, особенно шейного отдела позвоночника до С7 (рентгенография или КТ)
- признаки перелома основания черепа, например истечение СМЖ из уха или из носа
- переломы лицевого черепа
- повреждения глаз и ушей.
Черепно-мозговая травма у детей. Особенности
ОСОБЕННОСТИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ
Одно из ведущих мест в детской травматологии принадлежит черепно-мозговой травме (ЧМТ). В общей структуре травм у детей повреждения черепа и головного мозга составляют 40-50%. ЧМТ занимает первое место среди всех травм, при которых возникает необходимость госпитализации. С таким диагнозом в России ежегодно находятся в стационарах около 140—160 тысяч детей. Особое медицинское и социальное значение ЧМТ у детей определяется также и другими показателями:
а) высокой общей летальностью (от 9 до 38%), которая составляет 70% среди причин смерти от механических травм (третье место у детей в возрасте до 1 года и первое у детей от 1 до 14 лет)
б) значительным риском резидуальных изменений — у 60—90% детей в отдаленном периоде формируются различные по тяжести остаточные явления
в) высокой инвалидизацией — после тяжелой ЧМТ от 20 до 50% детей становятся инвалидами.
Эпидемиологические исследования показали, что чаще всего страдают дети дошкольного возраста. Это связано с относительно большими размерами и весом головы у детей младшего возраста, а также повышенной двигательной активностью в условиях несовершенной координации движений и отсутствия чувства опасности высоты.
До 3 лет у девочек и мальчиков частота травм одинакова, а с 3 лет у мальчиков она увеличивается и в более старшем возрасте значительно преобладает. Например, соотношение мальчиков и девочек в возрасте до 10 лет составляет 2:1, а после 10 лет уже 3:1.
Отмечается сезонное колебание частоты ЧМТ у детей. Наибольшее количество приходится на апрель—май, июнь—июль и декабрь.
В структуре механических повреждений головы основное значение принадлежит бытовой травме (60—96%), на транспортную приходится лишь 4— 27%. Причем, обстоятельства травмы во многом определяются возрастом ребенка. Младенцы чаще всего падают с кровати, оставленные без присмотра, реже они падают с рук родственников или вместе с младенцами падают более старшие дети. В дальнейшем, основное значение приобретают падения ребенка с высоты своего роста (травмы ребенка, учащегося ходить), а затем, в возрасте от 3 до 6 лет — падения с большей высоты (например, с лестниц, деревьев, крыш, из окон и пр.). В школьном возрасте на первый план выступает дорожно-транспортный травматизм (24—50%), а также повреждения во время игр (катание на коньках, качелях, велосипеде, игра в футбол и пр.) (7-10%).
В последнее время, к сожалению, все чаще приходится встречаться со случаями травмы головы у детей в результате насилия над ними (синдром «жестокого обращения с ребенком»). Общие неблагоприятные социальные условия, дополнительные проблемы, которые приносит ребенок в семью, беззащитность перед окружающими делают его объектом гнева родителей, членов семьи, а иногда и посторонних людей. К жестокому обращению с ребенком следует отнести до 3,6% случаев ЧМТ у детей.
Общепризнанно, что у детей, по сравнению со взрослыми, существуют дополнительные сложности в оценке степени тяжести травмы головы только на основании клинических проявлений. Причем, чем младше ребенок, тем обычно больше трудностей в диагностике. Т.е. для детей характерно «атипичное» (вернее, типично педиатрическое) течение внутричерепных повреждений. Это может проявляться, с одной стороны, длительным бессимптомным течением опасных для жизни ребенка повреждений, а с другой — бурными клиническими проявлениями даже при минимальной травме мозга. В последнем случае, состояние ребенка вызывает беспокойство у родственников и врачей, но эти тревожные признаки (например, достаточно интенсивная головная боль, многократная рвота, сонливость) проходят полностью и самостоятельно в течение нескольких дней. Такое своеобразие течения травмы головы у детей объясняется возрастными анатомо-физиологическими особенностями. Даже очень большие по объему патологические объекты могут не проявляться очаговыми и общемозговыми симптомами в связи с малой диффе-ренцированностью и полипотенциальностью коры, а также относительно широкими церебральными субарахноидальными пространствами и возможностью увеличения объема черепа. Длительная клиническая компенсация, особенно при травматических объемных процессах, нередко сменяется быстрым нарастанием неврологических расстройств вследствие отека мозга и его дислокации. Этому способствует высокая гидрофильность ткани мозга детей. Незавершенная миелинизация мозга и особенности регуляции сосудистого тонуса могут приводить к диффузным вегетативным реакциям, судорожным припадкам, а также преходящей гиперемии мозга. Не меньшее значение в своеобразии клиники имеют гибкость костей черепа и их подвижность в области швов.
Нередко у детей возникают сложности даже с трактовкой этиологии возникших неврологических расстройств. С одной стороны, не всегда удается установить факт перенесенной травмы. Например, следует помнить о том, что если младенец был оставлен под присмотром родственников, соседей или знакомых, то они обычно стремятся скрыть от родителей эпизод перенесенной травмы. Дети более старшего возраста сами по различным причинам нередко скрывают травму. Более того, у детей возможно развитие структурных повреждений мозга без непосредственной травмы головы. Подобные повреждения развиваются вследствие воздействия на все тело ребенка внезапного ускорения и/или торможения (синдром «встряхивания ребенка»). Возможность внутричерепных повреждений при этом связана с относительно большими размерами головы, слабостью шейной мускулатуры, повышенной ранимостью и подвижностью мозга в полости черепа. Морфологически в таких случаях возможно развитие фокальных и диффузных мозговых повреждений (например, субдуральных гематом). Чаще всего этот синдром наблюдается у младенцев и детей младшего возраста и может возникнуть при грубом обращении (резкие многократные встряхивания), прыжках с высоты на ноги или даже при чрезмерно интенсивном укачивании.
С другой стороны, иногда с травмой ошибочно связывают проявления заболеваний мозга, которые могут длительно протекать без клинических проявлений (врожденные арахноидальные кисты, опухоли головного мозга и пр.). В этих случаях травма является лишь провоцирующим фактором, приводящим к срыву компенсации.
Одним из критериев ЧМТ у взрослых является потеря сознания и ее длительность. У детей, особенно раннего возраста, потеря сознания при ЧМТ бывает редко или может отсутствовать даже при тяжелой травме. Ушибы мозга средней тяжести иногда протекают не только без потери сознания, но и без очаговых неврологических симптомов. Оказалось, что у детей грудного возраста возможно бессимптомное течение субарахноидальных кровоизлияний и линейных переломов костей свода черепа. На КТ в таких случаях обнаруживаются признаки ушиба мозга, причем иногда не только в области перелома, но и по типу противоудара. Несмотря на хорошее состояние ребенка, отсутствие потери сознания и неврологических симптомов, обнаруженный на краниограммах линейный перелом свода черепа позволяет квалифицировать повреждение как ЧМТ средней тяжести. Следует учесть, что у детей раннего возраста при линейных переломах свода черепа может возникнуть нарушение целостности твердой мозговой оболочки, которая интимно прилежит к кости и по линии швов сращена с нею. При этом может возникнуть поднадкостничная гематома, распространяющаяся и эпидурально. Такую патологическую ситуацию следует отнести к закрытой проникающей ЧМТ с разрывом твердой мозговой оболочки и эпидурально-поднадкостничной гематомой.
Таким образом, при клиническом обследовании ребенка, у которого подозревается ЧМТ, существует много дополнительных сложностей, затрудняющих своевременную диагностику повреждений мозга. Именно поэтому особое значение в детской нейротравматологии придается разработке оптимальных диагностических и лечебных алгоритмов, направленных на сведение к минимуму риска развития опасных для здоровья и жизни внутричерепных изменений.
Анатомо-физиологические особенности и своеобразие реакций детского организма на травму требуют некоторого изменения существующей классификации ЧМТ, принятой у взрослых.
К легкой ЧМТ у детей следует относить только сотрясение головного мозга.
ЧМТ средней степени тяжести у детей включает в себя:
а) ушибы мозга легкой и средней степени тяжести с переломом костей свода черепа или без перелома
б) эпидурально-поднадкостничные гематомы без сдавления мозга, а также поднадкостничные гигромы.
Группу тяжелой ЧМТ у детей составляют:
а) ушибы головного мозга тяжелой степени (размозжения мозга)
б) внутричерепные гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые со сдавлением мозга)
в) диффузные аксональные повреждения мозга.
При оценке тяжести травмы у младенцев и детей
младшего возраста, учитывая возможность бессимптомного ее клинического течения, необходимо особое внимание уделять уточнению механизма травмы. Вряд ли правильно ограничивать диагноз формулировкой «травма мягких тканей головы» ребенку, упавшему с высоты нескольких метров и не имеющему никаких клинических признаков повреждения мозга.
У детей грудного возраста чаще имеет место травма средней и тяжелой степени — ушибы и сдавления головного мозга в 80% случаев наблюдаются линейные переломы костей свода и в более чем 50% — субарахноидальные кровоизлияния. В младшем и школьном возрастах преобладает ЧМТ легкой и средней тяжести.
Вместе с прогрессом в развитии медицинской техники быстро изменяются и принципы организации помощи при ЧМТ, однако далеко не во всех регионах России удается применять современные достижения нейротравматологии в повседневной практике, и медицинская помощь оказывается исходя из конкретных медико-социальных условий.
Учитывая все приведенные данные, попытка обобщить сведения о ЧМТ у детей в пределах настоящего многотомного руководства имеет ряд особенностей. Одни из них облегчают нашу задачу, а другие, наоборот, значительно ее усложняют. Некоторые проблемы достаточно подробно уже освещены или будут освещены в других главах руководства, поэтому здесь мы не останавливаемся на многих общих вопросах нейротравматологии (этиологии, патогенеза, диагностики и лечения ЧМТ), а также основах транскраниальной УС и тактики поэтапного нейроизображения. Очень кратко обсуждаются также анатомо-физиологические особенности черепа и головного мозга новорожденных и младенцев, подробно изложенные в главе «Родовая травма головы».
Значительно усложняет нашу задачу неоднородность технического оснащения детских стационаров и, вследствие этого, невозможность выработки какой-то единой лечебно-диагностической стратегии.
Поэтому, мы будем считать свой долг выполненным, если удастся обобщить современные данные о педиатрических особенностях ЧМТ, и наметить реальные пути повышения эффективности оказания помощи детям в регионах с различным инструментальным обеспечением.
А.А. Артарян, А.С. Иова, Ю.А. Гармашов, А.В. Банин
Черепно-мозговая травма в детском возрасте: признаки, последствия
Всемирная статистика сообщает, что из числа травм головы у детей 80% составляют сотрясения лёгкой степени. Ушибы средней степени тяжести – это 15% случаев.
Тяжёлая травма черепа с летальным исходом происходит в 5% случаев. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) – это главная причина детской смертности и инвалидности.
У детей смерть от ЧМТ составляет по некоторым данным 10% всех смертей
Рассмотрим виды, симптомы и лечение травмы головы и головного мозга у детей. Узнаем особенности и последствия родовой травмы новорождённых детей.
Виды
При закрытой травме нет повреждений костей черепа, но могут повреждаться мягкие ткани головы. При открытой травме повреждены кости черепа и мягкие ткани лицевой и волосистой части головы. При этом может быть кровотечение из ушей или носа.
Виды черепно-мозговой травмы у детей:
- Ушиб мозга.
- Сотрясениеголовного мозга.
- Сдавление головного мозга с субдуральной гематомой
- Субарахноидальное кровоизлияние (под паутинную оболочку мозга)
- Диффузное аксональное повреждение.
По течению различают 3 периода заболевания:
Степень тяжести ЧМТ оценивают по таким показателям:
Вероятность травмы мозга при ударе головой у детей куда выше, чем у взрослых
По продолжительности потери сознания оценивают степень тяжести поражения мозга. Различают 4 степени длительности потери сознания:
Черепно-мозговая травма у детей (ЧМТ) грудного и младшего возраста чаще происходит при падении с высоты. Последствия травмы у детей отличаются от таковых у взрослых людей. Реакция тканей головы, черепа и сосудов отличается, потому что кости черепа, сосуды и оболочки мозга у детей эластичны и меньше травмируются. Поэтому у ребёнка реже возникают разрывы сосудов и ушиб мозга после травмы.
Сотрясение головного мозга
Последствия ушиба головы у ребёнка проявляются общемозговыми и неврологическими симптомами. Это выражается признаками сотрясения головного мозга. После кратковременной потери сознания появляются вегетативные симптомы:
Эти вегетативные признаки сохраняются ещё какое-то время после выздоровления. Параллельно с ними развиваются также симптомы:
Симптомы сотрясения у детей носят обратимый характер. У маленьких детей отличить сотрясение головного мозга от ушиба очень трудно.
Диагностическим критерием также служит продолжительность потери сознания после ЧМТ. Потеря сознания свыше 20 минут – чаще признак не сотрясения, а ушиба мозга.
ЧМТ в степени ушиба мозга
Черепно-мозговая травма у детей в степени ушиба проявляется общемозговыми, очаговыми неврологическими симптомами. В мозге образуются точечные петехиальные кровоизлияния, вторичные очаги ишемии и локального отека. При этом капилляры головного мозга ребёнка переполнены. Симптомы ушиба головного мозга у детей многообразны и вариабельны. Диагностический признак продолжительности потери сознания у детей непостоянный. Даже при тяжёлой ЧМТ потеря сознания может быть не зафиксирована, что связано с особенностями детского возраста.
Спустя 1—2 дня после травмы головы у ребенка может повыситься температура
Диагноз ушиба мозга у детей устанавливают на основании следующих признаков:
Для детей школьного возраста после ЧМТ характерно нарушение памяти. Диагностически важный признак ушиба головного мозга – обнаружение крови в спинномозговой жидкости.
Внутричерепные гематомы
При тяжёлой травме головного мозга у детей возникают субдуральные гематомы. Внутримозговые кровоизлияния развиваются очень редко. Симптомы внутричерепной гематомы – нарушение сознания вплоть до комы, рвота, судорожный синдром.
Какие могут быть последствия?
Последствие острого периода тяжёлой ЧМТ – инвалидизация пациентов. В отдалённом периоде ЧМТ двигательные функции хотя и восстанавливаются, но остаётся нарушение координации движения. В свою очередь, эти остаточные явления приводят к отставанию в занятиях по физкультуре и в подвижных играх со сверстниками. В результате, отвергнутый малыш замыкается, у него меняются социальные навыки. И всё-таки у детей чаще, чем у взрослых возможен благоприятный исход даже после тяжёлой травмы головного мозга ввиду пластичности мозговых структур.
В отдалённом периоде сотрясения головного мозга после истечения 6 месяцев у 30% больных формируется комплекс посткоммоционного синдрома.
Проявление черепно-мозговой травмы у детей существенно отличается симптомов, характерных для взрослых, и обусловлены они особенностями детского организма
Когнитивные последствия ЧМТ проявляются в изменении личности маленьких пациентов – меняется поведение и психоэмоциональное состояние, ухудшается память. Настроение больных детей неустойчивое, отмечаются приступы раздражительности. С ухудшением памяти связана плохая успеваемость в школе. После травмы головного мозга дети очень плохо учатся.
В отдалённом периоде после ЧМТ у детей парезы и параличи формируются редко. Тяжёлое последствие ЧМТ – развитие посттравматической эпилепсии. После открытой черепно-мозговой травмы эпилепсия развивается в 50% случаев. Судороги при эпилепсии носят генерализованный характер. После закрытой ЧМТ эпилепсия развивается редко.
Лечение ЧМТ
После ЧМТ маленький пациент находится на стационарном лечении 21 день. В течение этого времени соблюдается вначале строгий постельный, а затем полупостельный режим. Весь этот период ограничивается чтение и просмотр телевизора, как и компьютера. Успех лечения заключается в соблюдении режима. Медикаментозное лечение:
При внутричерепной гематоме и вдавленном переломе делают костнопластическую трепанацию черепа. Детям до года после удаления гематомы костный участок восстанавливают через фрезевое отверстие.
Лечение в отдалённом периоде ЧМТ
Для благоприятного прогноза очень важно в течение 1 года после ЧМТ проводить комплексное лечение последствий. Лечебные меры включают медикаментозные препараты, лечебную физкультуру, помощь психолога и логопеда. Для преодоления когнитивных нарушений применяются сосудорасширяющие препараты ноотропного ряда. Применение ноотропов показано для детей, которые очень плохо учатся. После месячного курса приёма ноотропов улучшается память, уменьшаются головные боли и восстанавливаются двигательные нарушения.
Травма головы у новорожденного ребенка, вплоть до года, обычно, к счастью, проходит без печальных последствий
Эпилепсию лечат антиконвульсивными препаратами. При головных болях применяются средства в зависимости от патогенеза – дегидратационные средства (Диакарб) или препараты сосудорасширяющего действия.
Родовая ЧМТ у новорождённых детей
При родовой травме у новорождённого ребёнка происходят изменения в черепе, оболочках и тканях головного мозга.
Причины родовой травмы:
Родовая травма — повреждения тканей и органов ребёнка, вызванные механическими силами во время родов
Голова чаще повреждается при ягодичном предлежании плода. При головном предлежании возникает родовая опухоль с отёком мягких тканей. После применения щипцов и вакуум-экстрактора чаще происходит травма мягких тканей скальпа, реже – вдавление кости. Внутричерепные травмы новорождённого ребёнка проявляются в виде кровоизлияния (гематомы) под паутинную или твёрдую оболочку головного мозга. В редких случаях наблюдаются кровоизлияния в мозг.
Обширные кровоизлияния заканчиваются смертью новорождённого ребёнка.
Признаки родовой ЧМТ у младенца
Родовая травма головы сопровождается такими симптомами:
Признаки повышения внутричерепного давления при ЧМТ у ребенка – выпячивание родничка и экзофтальм.
Диагностика родовой ЧМТ
С диагностической целью делают пункцию субдурального пространства через родничок. Пунктат извлекают из-под твёрдой оболочки головного мозга справа и слева. После пункции облегчается состояние новорождённого ребёнка благодаря снижению внутричерепного давления.
Лечение ЧМТ у младенцев
Пункция, произведённая в раннем периоде травмы на 3–5 день жизни новорождённого ребёнка, излечивает, если в субдуральной гематоме не успели образоваться сгустки крови. В случае образования сгустков крови нейрохирурги вскрывают черепную коробку для удаления содержимого гематомы. При подпаутинной гематоме в первые 2–3 дня делают ежедневно спинномозговую пункцию с лечебной целью для снижения внутричерепной гипертензии. В последующие дни пункцию делают через день до свободного вытекания ликвора без давления и забирают от 10 до 20 мл жидкости.
Последствия ЧМТ новорождённых детей
Не удалённая гематома после родовой травмы приводит к сдавливанию структур мозга с ишемией и развитию менингоэнцефалита. Прогрессирование этих симптомов приводит к смерти ребёнка. Если младенец не погибает в раннем периоде, происходят необратимые органические изменения в мозге, которые приводят к таким последствиям:
Последствия родовой ЧМТ могут проявиться не сразу, а оказаться отсроченными
Последствия изменений в мозге после родовой травмы проявляется в том, что по мере взросления малыш очень плохо учится в школе. Нарушения памяти и отставание в развитии после родовой травмы формируют личность, отторгнутую от сверстников.
Подытожив, напомним, травма черепа у детей младшего возраста происходит во время падения с высоты. Родовая травма бывает разной степени тяжести, но чаще – это субдуральная гематома. Прогноз после травмы головы у детей благоприятней, чем у взрослых людей в плане степени повреждений. Но даже лёгкие травмы головы в детском возрасте имеют негативные когнитивные последствия – нарушение памяти, отставание в развитии и изменении личности. Дети после травмы головы плохо учатся.
Источники:
Следующие:
Комментариев пока нет!
Поделитесь своим мнением